Learn from Mistakes เปลี่ยนบทเรียนจากความผิดพลาดให้เป็นพลังสรรค์สร้างความปลอดภัย

0
124
thinking woman holds light bulb and writes with yellow pencil

Growth mindset, Get mind Growth. With mind growth,
Get the Great Qualiity. 
นพ.สมจิตต์  ชี้เจริญ

Session นี้เป็นการเรียนรู้บทเรียนจากความผิดพลาดที่เกิดขึ้น ซึ่งเป็นบทเรียนสำคัญที่โรงพยาบาลจะต้องตระหนักและวางแนวทางการป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ เพราะเป็นเหตุการณ์ที่เกิดรุนแรงถึงขั้นอาจทำให้ผู้ป่วยพิการและเสียชีวิตได้  ผู้บริหารโรงพยาบาลได้มาถ่ายทอดเรื่องราวการแก้ไขปัญหาและการวางแนวทางในการป้องกันเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น

สรุปเหตุการณ์ความผิดพลาด: มารดาพาลูกชายวัย 1 ปี 6 เดือน เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยเรื่องลื่นล้มศีรษะกระแทกพื้นห้องน้ำ ซึ่งต้องให้ผู้ป่วยเข้าเครื่องสแกนสมองก่อน และเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยดิ้นขณะตรวจจึงต้องให้ผู้ป่วยรับประทานยานอนหลับก่อนทำ แต่เภสัชกรจ่ายยาผิดโดยจ่ายยาที่มีกรดไตรคลอโรอะเซติก (TCA) ที่ใช้ในการจี้-รักษาหูดหงอนไก่ ซึ่งเป็นยาที่ใช้ภายนอกและมีฤทธิ์เป็นกรดมาให้เด็กรับประทาน จึงเกิดการระคายเคืองส่งผลให้เกิดอาการปากและลำคอไหม้ มารดาจึงได้ออกมาร้องขอความเป็นธรรม ซึ่งจากบทเรียนของความผิดพลาดในครั้งนี้เป็นเรื่องความคลาดเคลื่อนทางยา โดยความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นนี้คาดว่าเป็นช่วงขั้นตอนของการเตรียมยา

นพ.วันฉัตร ชินสุวาเทย์ โรงพยาบาลบางจาก
กรณีศึกษาบทเรียนจากความผิดพลาด การจัดการของผู้บริหารสูงสุดเมื่อเกิดสถานการณ์วิกฤต ได้แก่
1. ารจัดการให้ผู้ป่วยไปอยู่ในจุดที่ดีที่สุด ปลอดภัยที่สุด เพื่อ save life และ calm down ญาติ
2. หาคำตอบว่าเกิดอะไรขึ้น ทำไมจึงเกิด เพื่อนำไปสู่การสื่อสาร การรายงานเหตุการณ์ต่อไป
3. วางแผนการสื่อสารกับญาติผู้ป่วย และสื่อมวลชน

สิ่งที่ผู้บริหารต้อง concern ได้แก่
1. อาการของผู้ป่วยเป็นอย่างไร
2. การสื่อสารในทุกมิติทุกช่องทาง ทั้งกับคนในองค์กร ,ผู้บริหาร ,สื่อมวลชน ,ญาติผู้ป่วย ซึ่งต้องให้ข้อมูลที่เหมาะสมที่สุดในขณะนั้นเพื่อ calm down ญาติผู้ป่วย และไม่สร้างความขัดแย้งเพิ่มขึ้น โดยในการสื่อสารกับญาติต้องเน้นการรับฟังเป็นหลัก และต้องให้เกิดความสมดุลระหว่างความรู้สึกของผู้เสียหายและความรู้สึกของบุคลากร ส่วนการเตรียมพร้อมในการสื่อสารกับสื่อมวลชนต้องให้การต้อนรับในบรรยากาศที่ดี และสร้างความเป็นมิตร
3. Second victim การดูแลบุคลากรที่เกี่ยวข้อง
4. การปรับปรุงระบบบริการของโรงพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดเหตุการณ์ซ้ำ รวมถึงการทบทวนนโยบายที่เกี่ยวข้อง

นอกจากนี้ การจัดการในระยะเวลาต่อมาคือมีการดูแลผู้ป่วยและญาติในทุกด้าน การเยียวยาตามมาตรา 41 และการจัดเวทีการสื่อสารเพื่อการขอโทษญาติผู้ป่วยโดยมีคนกลางที่ผู้ป่วยและญาติยอมรับในการเจรจา ทั้งนี้ความสำเร็จที่เกิดขึ้นเกิดจากความร่วมมือของทุกทีมที่เกี่ยวข้องทั้งภายในและภายนอกโรงพยาบาล และที่สำคัญคือการสื่อสารที่เป็นไปในทิศทางเดียวกัน

นพ.สมจิตต์ ชี้เจริญ ผู้เยี่ยมสำรวจ สรพ.
สิ่งที่เราควรได้จากบทเรียนความผิดพลาด เพื่อสร้างความปลอดภัยและเป็นพลังสร้างสรรค์ในอนาคต ประกอบด้วย 4 ประเด็น ดังนี้
1. Crisis management for senior leadership
2. Disclosure communication technique
3. Victim management
4. RCA & Safety design

ซึ่งประเด็นที่ 1-3 นั้นเป็น Learning from succession story ส่วนประเด็นที่ 4 เป็น Learning from mistake ซึ่งนำไปสู่การจัดการเชิงระบบ

สรุปหลักคิดสำคัญ Leadership Mindset in Crisis Management เป็นความสามารถของผู้บริหารระดับสูงขององค์กร ที่จะสื่อสารในภาวะวิกฤต ภายใต้ความกดดัน ซึ่งผู้บริหารสูงสุดต้องมีการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพเพื่อสร้างความเชื่อมั่นศรัทธาต่อองค์กรให้กลับคืนมาภายหลังการเกิดภาวะวิกฤต

Crisis ในโรงพยาบาลมี 3 ระดับ ดังนี้ 1) ระดับที่หัวหน้าหน่วยงานจัดการได้ที่หน้างาน  2) ระดับที่ทีมไกล่เกลี่ยจัดการได้  และ 3) ระดับที่ต้องจัดการโดย Senior Leadership ซึ่งเหตุการณ์ความผิดพลาดดังตัวอย่างที่เกิดขึ้นนี้จำเป็นต้องใช้การจัดการโดยผู้บริหารสูงสุดขององค์กรที่ต้องมี Organization’s direction และกระบวนการตัดสินใจในภาวะวิกฤต  หากพิจารณาจาก Crisis Communication Cycle สิ่งสำคัญคือ Pre-Crisis ซึ่งต้องคำนึงถึงสถานการณ์ที่ร้ายแรงที่สุด อะไรที่พลาดไม่ได้ต้องไม่พลาด  นอกจากนี้หลักการสำคัญ 6 ประการในการจัดการภาวะวิกฤต ประกอบด้วย 1) be first มีการจัดการเร็วที่สุดในทันที 2) be right ทำในเรื่องที่ถูกต้อง 3) be credible สร้างความเชื่อมั่น 4) express empathy 5) promote action  และ 6) show respect

– The 3Cs of Crisis management ประกอบด้วย 1) Care สถานการณ์รอบด้านทั้ง Primary Victim
,Secondary Victim และองค์กร   2) Compassion และ 3) Convey Optimism
– The 5Cs of Crisis communication ประกอบด้วย Concern ,Commitment ,Competency, Clarify และ Confidence สิ่งสำคัญคือต้องบอกถึงสิ่งที่ผู้บริหาร Concern เช่น ในกรณีนี้คือผู้บริหาร Concern ความปลอดภัยของผู้ป่วย ระบบบริการของโรงพยาบาล เป็นต้น
– Disclosure ควรมีการบอกในสิ่งที่บอกได้ เพราะข้อเท็จจริงบางเรื่องเปิดเผยได้ หากเป็น Service
– Failure เราสามารถขอโทษผู้ป่วยและญาติได้ แต่หากเป็น Standard of Service จะต้องรอผลการทบทวนก่อนว่าเราผิดจริง
– Primary & Secondary Victim

Primary Victim คือ ผู้ได้รับผลกระทบโดยตรงจากเหตุการณ์ความผิดพลาด จึงเป็นบทบาทหน้าที่และความรับผิดชอบของผู้บริหารระดับสูงในการกำหนดนโยบายเกี่ยวกับเรื่องที่เป็นมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย รวมทั้ง International Patient Safety Goals และเป็นบทบาทหน้าที่ของคนหน้างานในการนำไปปฏิบัติ

Secondary Victim คือ Healthcare Worker หรือบุคลากรที่อาจได้รับผลกระทบโดยตรงหรือโดยอ้อม
ซึ่งหลังจากเกิดเหตุการณ์ความผิดพลาด มักจะเกิดความเครียด รู้สึกผิด กังวล โทษตัวเอง หวาดกลัว ฯลฯ องค์กรต้องมีการจัดการตามหลักของ The following 3-tiered Support system ดังนี้คือ Stage 1 Emotional first aid การดูแลเยียวยาจิตใจเบื้องต้น , Stage 2 Support การสนับสนุนของพี่เลี้ยง  และ Stage 3 Support by Mental health มีการดูแลสุขภาพจิตใจโดยผู้เชี่ยวชาญ

ภญ.วิชชุนี พิตรากูล โรงพยาบาลสมุทรสาคร
บทเรียนที่ได้รับจากเหตุการณ์ความผิดพลาด มีดังนี้
1. LASA หรือ Look-Alike ,Sound-Alike เป็นหนึ่งใน Medication & Blood Safety จากการศึกษาข้อมูลอุบัติการณ์ความผิดพลาดในระบบการรายงานและเรียนรู้อุบัติการณ์ทางคลินิก (NRLS) พบว่าความผิดพลาดจาก LASA พบได้ทุกระดับความรุนแรง เกิดขึ้นได้ตั้งแต่กระบวนการนำยาเข้า-นำยาออกจากบัญชียาของโรงพยาบาล การเก็บรักษายา สั่งยา จัดยา จ่ายยา จนถึงการบริหารยาให้กับผู้ป่วย และส่งผลกระทบต่อการใช้ยาของผู้ป่วย จึงต้องมีการป้องกันแก้ไขตั้งแต่ระดับการกำหนดนโยบาย โดยอาศัยความร่วมมือจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่เกี่ยวข้อง ทั้งจากบริษัทผู้ผลิต/ผู้จำหน่าย ผู้ใช้ยา สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา เป็นต้น
2. Labelling โดยข้อมูลสำคัญที่ต้องมี เช่น ยาภายนอกต้องมีการระบุที่ขวดยาไม่ใช่ฉลากยา และมีการติดฉลากตั้งแต่ต้นจนถึงการบริหารยาให้ผู้ป่วย โดยฉลากยาต้องมีความเหมาะสม ชัดเจน อ่านง่าย สิ่งสำคัญคือต้องมีการ Checking with original product และต้องมีการสื่อสารผู้เกี่ยวข้องเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง

นพ.สมจิตต์ ชี้เจริญ ผู้เยี่ยมสำรวจ สรพ.
หลักคิดของ RCA มี 3 ประเด็น คือ ทำความเข้าใจว่าอะไรเกิดขึ้น ทำไมถึงเกิด และการสร้าง Cause Effective Action เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ  การทำ New RCA ไม่ใช่กระบวนการ 5 ขั้นตอนอีกต่อไป แต่มีวิธีการทำ RCA 3 แบบ ดังนี้
1. RCA 5 ขั้นตอน ใช้สำหรับเรื่องที่ยาก เรื่องที่ใหม่ เรื่องที่มีผลกระทบสูง
2. Concise RCA
3. Multi-Incident RCA ใช้สำหรับเรื่องที่มี Guideline อยู่แล้วแต่เกิดอุบัติการณ์ซ้ำๆ

ทั้งนี้ RCA ไม่จำเป็นต้องถึงรากก็ได้ แต่ต้องเจอ Contribution factor หรือปัจจัยต่างๆที่มีโอกาสทำให้เกิดความเสี่ยงขึ้น แล้วจัดการป้องกันแก้ไข แต่ RCA ที่ดีที่สุดต้องไปถึง Safety design และมีความสมดุลระหว่าง System Reliability กับ Human Reliability

Take home message
1. เหตุการณ์ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นมีผลกระทบเป็นวงกว้างในสังคม จึงต้องพยายามทำให้แคบลง
2. การสื่อสารต้องไปในทิศทางเดียวกัน
3. เหตุการณ์ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นเป็นการสร้างความตื่นตัวให้กับทุกโรงพยาบาล
4. ปัญหาอุปสรรคเปรียบเสมือนปุ๋ยที่ทำให้ต้นไม้เติบโต ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นจะทำให้บุคลากรได้เรียนรู้ และทำให้โรงพยาบาลเติบโตขึ้นเช่นกันเพื่อให้ร่มเงาแก่ประชาชนต่อไป

ผู้ถอดบทเรียน นางธนิตา พินิชกชกร
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช

ครีเอทีฟคอมมอนส์
งานนี้ใช้สัญญาอนุญาตครีเอทีฟคอมมอนส์ แบบแสดงที่มาไม่ใช้เพื่อการค้า ไม่คัดแปลง

ทิ้งคำตอบไว้

Please enter your comment!
Please enter your name here