The Path to Improve Diagnosis and Reduce Diagnostic Error

0
196

     The Institute of Medicine ให้ความหมายของข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค (Diagnostic Error) ว่าเป็นการท่ีไม่สามารถอธิบายปัญหา สุขภาพของผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง และทันเวลา หรือไม่สามารถสื่อสารคําอธิบายดังกล่าวให้แก่ผู้ป่วยได้ อาจแบ่ง diagnostic error ได้เป็น 3 ประเภท คือ

  1. Missed Diagnosis หมายถึง กรณีที่อาการของผู้ป่วยไม่ได้รับคําอธิบาย เช่น อาการอ่อนเพลียหรือเจ็บปวดเรื้อรัง หรือผู้ป่วยมีอาการชัดเจนแต่ไม่ได้รับการวินิจฉัยโรค
  2. Wrong Diagnosis หมายถึง กรณีท่ีให้การวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้อง และมาพบสาเหตุท่ีแท้จริงภายหลัง
  3. Delayed Diagnosis หมายถึง กรณีที่ควรได้รับการวินิจฉัยโรคเร็วกว่าที่เป็น เช่น การวินิจฉัยโรคมะเร็ง

     โดย Diagnostic Error ดังกล่าวถือเป็นความเสี่ยงที่แฝงเร้น โดย อ.อนุวัฒน์ ได้เสนอแนวทางการพิจารณา Diagnostic Error เป็นคำที่จำได้ง่ายๆว่า “L M I C” ซึ่งย่อมาจาก

  • L – literature review คือ การสืบค้นคว้าโรคที่มักเกิดความผิดพลาดบ่อยๆจากงานวิจัย เพื่อให้เราตระหนัก และระวังไว้
  • M – medical record คือ การค้นหา และหยิบยกความผิดพลาดจากการบันทึกเวชระเบียนมาเรียนรู้
  • I – incidence & C – case conference คือ การนำอุบัติการณ์ และกรณีศึกษาที่เกิดขึ้นจริงมาจัดทำ RCA (Root Cause Analysis) เพื่อหาต้นตอของปัญหาของระบบหรือกระบวนการ (system or process failure) 

     อย่างไรก็ตามงานวิจัยพบว่า Diagnostic Error กว่า 91% เกิดจากการได้รับข้อมูลจากผู้ป่วยที่ไม่เพียงพอ มีเพียง 9% เท่านั้นที่เกิดจากการขาดความรู้ทางการแพทย์1 การที่เราจะสามารถวิเคราะห์ได้นั้น ควรมีทักษะการคิดเชิงวิพากษ์ หรือการคิดอย่างมีวิจารณญาณในกระบวนการวินิจฉัยโรค (Critical thinking skill in Diagnosis process) ในแต่ละขั้นตอนมีทางเลือกที่แพทย์ต้องใช้ตรรกะในการตัดสินใจเสมอ โดยให้เราฟังเรื่องราวการเจ็บป่วยของคนไข้ (patient story) ไม่ใช่เพียงแค่การซักประวัติ (patient history) เท่านั้น เพื่อนำไปสู่การรับรู้การดำเนินของโรค (Clinical course) จนนำไปสู่การวินิจฉัยที่แม่นยำ

     แต่ในหลายครั้งก็มีสิ่งที่บุคลากรทางการแพทย์ต้องระวังในการซักประวัติผู้ป่วย คือ การโกหกสีขาว (white lies) ได้แก่

  1. ผู้ป่วยเงียบ ไม่ได้เล่าเรื่องราว รอคำถามจึงจะตอบ ทำให้ได้คำตอบที่ไม่ครบถ้วน
  2. ผู้ป่วยมักเล่ากลางเรื่อง หรือปลายเรื่อง ไม่ได้เล่าตั้งแต่ต้นเรื่อง ทำให้ขาดความสมบูรณ์ของเหตุการณ์
  3. ผู้ป่วยมักเล่าแต่ความคิดเห็น ความเชื่อ แต่ไม่ได้เล่าข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้น
  4. ผู้ป่วยมักเล่าข้ามไปมา ไม่มีลำดับ ทำให้ลำดับเหตุการณ์ถูกสลับ

“…Patient story not history…”

ดังนั้นเราจึงต้องมีการซักประวัติเพื่อดำเนินเรื่องราว ให้เป็นลำดับต่อเนื่องไม่ขาดตอน

     หลังจากเราได้ประวัติเพื่อใช้ในการประกอบการวินิจฉัย ร่วมกับการตรวจร่างกายแล้วนั้น เราก็จะเริ่มคิดถึงความเป็นไปได้ต่าง ๆ ว่าผู้ป่วยจะเป็นโรคใดได้บ้าง ถึงจุดนี้ก็อาจจะเกิดความผิดพลาดใหม่ขึ้นที่เรียกว่า “อคติ (biases)” ซึ่งแบ่งออกเป็น 5 ประเภท2

  • Anchoring มีอคติ จากการปักใจเชื่อว่าน่าจะเป็นอย่างนั้น
  • Availability มีอคติ จากการตัดสินใจเท่าที่มีข้อมูลอยู่ โดยไม่ค้นคว้าหาเพิ่มเติม
  • Overconfidence มีอคติ จากการมีความเชื่อมั่นในตนเองมากเกินไป
  • Omission มีอคติ จากการเพิกเฉย หรือละเลย
  • Affective มีอคติ จากเสน่หา หรือความชอบ

     สิ่งเหล่านี้จึงเป็นปัจจัยที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่ผิดพลาด (jump diagnosis) จึงต้องแก้ไขด้วยการตรวจสอบความคิดตัวเองก่อน ด้วยการคิดวิเคราะห์ให้ช้าลง เพื่อสร้างญาณปัญญา และลดสัญชาตญาณ รวมทั้งใช้วิธีการอื่น ๆ ร่วมด้วย ได้แก่

  • การมีความตระหนัก (Awareness) เมื่อมีเหตุการณ์เข้ามาในความคิด จะเริ่มจากกระบวนการรับรู้ (Perception) ตามด้วยการทำความเข้าใจ (Comprehension) กับเหตุการณ์นั้น และสะท้อนความคิดออกมา (Projection) นำไปสู่การตัดสินใจวินิจฉัย3

  • การคิดถึงโรคอื่นๆ (Differential diagnosis)
  • คิดถึงว่าเรามีกระบวนการคิดอย่างไร (Metacognition)
  • พูดคุยกับสหสาขาวิชาชีพ (Team based diagnosis)
  • มีความถ่อมตน (Humility)

     อีกหนึ่งสิ่งที่เราควรป้องกันเพื่อไม่ให้เกิด Diagnostic Error คือการสร้างความตระหนักรู้นี้ตั้งแต่ในโรงเรียนแพทย์ แต่อย่างไรก็ตามบางครั้งก็อาจยังคงมีความผิดพลาดเกิดขึ้นได้ ดังนั้นเราก็ควรเรียนรู้กันอย่างสร้างสรรค์ และไม่ก่อให้เกิดการตำหนิผู้ทำงาน

     สรุป: การจัดการกับ Diagnostic error เป็นหนึ่งในมาตรฐานสำคัญจำเป็น 9 ข้อ ที่ทีมควรร่วมกันเพื่อหาแนวทางแก้ปัญหาอย่างสร้างสรรค์ (Creative solution) ซึ่งจำเป็นต้องอาศัยแพทย์เป็นทีมนำ จนสามารถสร้างกระบวนการเรียนรู้ How to? จนช่วยให้เรา “ปิ๊ง” ไอเดีย หรือออกแบบระบบเพื่อป้องกันอุบัติการณ์ไม่ให้เกิดซ้ำ หรืออาจบรรเทาปัญหาจากการวินิจฉัยคลาดเคลื่อนให้เบาบางลงได้ บนพื้นฐานบริบท รพ.มหาวิทยาลัย และ รพ.ในกระทรวงสาธารณสุขที่แตกต่างกัน แต่มีจุดหมายแห่งความปลอดภัยเช่นเดียวกัน

 

นพ. ศักดิธัช อิทธิพิสิฐ และ นศพ.พีรภาส สุขกระสานติ ผู้ถอด/สรุปบทความ

  1. Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic Error in Internal Medicine. Arch Intern Med. 2005;165(13):1493–1499. doi:10.1001/archinte.165.13.1493
  2. รศ. พญ. กษณา รักษ์มณี. Teaching clinical decision making. ภาควิชาวิสัญญีวิทยา, ศูนย์ความเป็นเลิศการศึกษาวิทยาศาตร์สุขภาพ, คณะแพทยศาสตร์ศิริราช. 10 มกราคม 2567.
  3. Jungermann, Helmut & Thuering, Manfred. (1987). The use of mental models for generating scenarios.

ครีเอทีฟคอมมอนส์
งานนี้ใช้สัญญาอนุญาตครีเอทีฟคอมมอนส์ แบบแสดงที่มาไม่ใช้เพื่อการค้า ไม่คัดแปลง

ทิ้งคำตอบไว้

Please enter your comment!
Please enter your name here