บทบาทหน้าที่ของคณะอนุกรรมการที่ปรึกษาเพื่อการรับรองคุณภาพ ให้คำแนะนำหรือเสนอแนะแก่ผู้อำนวยการในการพิจารณารับรองคุณภาพและเพิกถอนการรับรองคุณภาพ วิเคราะห์รายงานผลการเยี่ยมสำรวจกระบวนการคุณภาพของสถานพยาบาลเพื่อให้คำปรึกษาแก่ผู้อำนวยการ พิจารณาส่งข้อมูลหรือสอบถามประเด็นข้อสงสัยเพิ่มเติมจากคณะผู้เยี่ยมสำรวจ หรือมอบหมายผู้เยี่ยมสำรวจเข้าเยี่ยมสถานพยาบาลเพื่อรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมประกอบการให้คำปรึกษาและปฎิบัติหน้าที่อื่นๆ ตามที่คณะกรรมการมอบหมาย
Top 5 ประเด็นที่ให้ติดตามในการเยี่ยมสำรวจเพื่อเฝ้าระวัง ในปีงบประมาณ 2567 ได้แก่ คุณภาพทางคลินิกและการดูแลผู้ป่วย การวัดวิเคราะห์ การบริหารความเสี่ยง/มาตรฐานสำคัญจำเป็น ระบบการจัดการด้านยา บุคลากร การนำ(การกำกับดูแลทางคลินิก) และสิ่งแวดล้อม
คุณภาพการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการรับรองคุณภาพ HA โดยรวมดีขึ้นอย่างช้าๆ โรงพยาบาลคุณภาพต้องพัฒนาที่ดีขึ้นกว่าครั้งก่อนแบบมีหลักฐาน (evidence base) มีการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง พัฒนาเป็น Result Base Accreditation มีผลลัพธ์การพัฒนาตามมิติคุณภาพ ตามมาตรฐานตอนที่ 1 ถึงตอนที่ 4 ดีขึ้นจนถึง Impact และ
ผู้ป่วยมีความปลอดภัยมากขึ้น ตาม 3P safety goals การดูแลผู้ป่วยเชื่อมโยงจากโรงพยาบาลสู่ชุมชน สร้างสังคมสุขภาวะ สร้างความเข้มแข็งของชุมชน การวัด วิเคราะห์ ตั้งเป้าให้เป็น CQI จริงๆ คิดเป็น รู้จริง ทั้งการรักษาในโรงพยาบาล การป้องกันโรคและการเชื่อมโยงเชิงระบบ แยกตามแต่ละกลุ่มเป้าหมายให้ชัดเจน กำหนดเป้าหมายที่ท้าทายขึ้นเพื่อเป็นโอกาสพัฒนา ระบบความเสี่ยงยังเข้าใจไม่ถูกต้อง ไม่ครอบคลุม ทำ Case Appoach ไม่ทำ System Appoach ทำ RCA ไม่ได้สาเหตุที่แท้จริง การใช้ประโยชน์จากข้อมูลสารสนเทศ และการใช้ข้อมูลวิชาการในการดูแลรักษาผู้ป่วย “การพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลสำคัญที่สุด คือ การแปลงทฤษฎีสู่การปฏิบัติ ตามบริบทของแต่ละโรงพยาบาล เป็นศาสตร์และศิลปะอันยิ่งใหญ่ของผู้บริหาร” นพ.สุรเชษฐ์ สถิตนิรามัย (อนุกรรมการ)
การวัด วิเคราะห์และการจัดการความรู้ การรายงานประเมินตนเองของสถานพยาบาล พบความไม่สอดคล้องกันในมาตรฐานแต่ละตอน ผู้บริหารต้องเคลียร์ให้ชัดว่าองค์กรต้องการทำอะไร
- Clear Hospital Profile, Vision, and Strategic Alignment
ㆍโดยทีมนำระดับสูง ต้องทำความเข้าใจและวิเคราะห์บริบทของโรงพยาบาล (Hospital Profle) โดยละเอียด รู้ศักยภาพ ข้อจำกัดและลักษณะเฉพาะของพื้นที่
ㆍDefined Vision and Mission: ผู้บริหารระดับสูง ทำความเข้าใจวิสัยทัศน์ พันธกิจ วัตถุประสงค์เซิงกลยุทธ์ (เป้าหมายเชิงกลยุทธ์) และร่วมกันจัดทำแผนปฏิบัติการ ออกแบบกระบวนการทำงานและจัดทำตัวชี้วัด(ระดับองค์กร) ให้ชัดเจน
ㆍStrategic Planning: ถ่ายทอด Strategic Planning ทั้งหมด ให้ทุกหน่วยงาน(และ ทุกคน) เข้าใจตรงกันและนำเป้าหมาย หรือ แผนระดับองค์กรไปจัดทำแผนระดับหน่วยงานให้สอดคล้องกับ เป้าหมายขององค์กร
“แบบประเมินตนเอง เป็นการแสดงให้เห็นความสอดคล้องของการนำองค์กร ร้อยเรียงไปจนถึง Outcome เพราะฉะนั้น ตัวชี้วัดส่วนใหญ่ ต้องเป็นตัวชี้วัดระดับองค์กรหรือเป็นตัวชี้วัดที่บ่งชี้ว่างานนั้นมีส่วนทำให้ Vision ขององค์กรประสบความสำเร็จหรือทำให้เป้าหมายนั้นประสบความสำเร็จ”
รศ.นพ.อภิชาติ จิระวุฒิพงศ์
ต้องแยกงานยุทธศาสตร์กับงานประจำ งานยุทธศาสตร์ คืองานที่องค์กรยังไม่มี หรือ งานประจำที่ยังพบว่ามีปัญหาและหากพัฒนาแล้วส่งเสริม Vision ขององค์กร
- Strong Leadership and Management Leadership Commitment: ผู้บริหารระดับสูงต้องสนับสนุนและปรับปรุงการทำงานตามแผนงานที่ตั้งไว้ และ กระบวนการพัฒนาระบบงานตามแผนยุทธศาสตร์ต้องปรากฏอยู่ใน แบบประเมินตนเอง เพื่อสนับสนุนผลลัพธ์การดำเนินการในตอนที่ 4 Effective Management Practices: ผู้บริหารระดับกลางต้องได้รับการอบรม การบริหารจัดการเพื่อผลงานที่เป็นเลิศ (excellent performance management) เพื่อทำหน้าที่ในการกำกับติดตามผลการดำเนินการ ให้ข้อมลป้อนกลับ รวมถึงการพัฒนาความรู้และสมรรถนะของผู้ปฏิบัติงาน
- พัฒนาบุคลากรและส่งเสริมให้มีส่วนร่วม Continuous Learning: องค์กร ต้องส่งเสริมให้บุคลากร ทุกระดับได้มีโอกาสพัฒนาทักษะและ ความรู้ในงานที่รับผิดชอบ และใช้ตัวชี้วัดอย่างมีประสิทธิภาพ Employee Engagement: ควรให้บุคลากร มีส่วนร่วมในการวางแผนปรับปรุงกลยุทธ์ และการติดตามตัวชี้วัดตามแผนงาน ทั้งในระดับหน่วยงานและระดับองค์กร มีการสื่อสารกับคนในองค์กรสม่ำเสมอ
- สร้างวัฒนธรรมคุณภาพ ให้บุคลากรใส่ใจและร่วมกันรับผิดชอบต่อตัวชี้วัด และมีระบบการจัดการตัวชี้วัดที่มีประสิทธิภาพ ผู้นำติดตามตัวชี้วัดองค์กร หัวหน้าติดตามตัวชี้วัดของหน่วยงาน บุคลากรติตามตัวชี้วัดของงานที่ทำ ทุกคนมีส่วนร่วมในความสำเร็จขององค์กร ถ้าไม่ประสบผลสำเร็จก็ร่วมกันทำ PDCA
- Technology Adoption พัฒนาองค์กรให้เป็น องค์กรดิจิทัล นำเครื่องมือ และ software ที่ทันสมัยมาใช้ เพื่อให้สามารถวิเคราะห์ ข้อมูลขนาดใหญ่ (Big data) เพื่อเพิ่มความสามารถในการ เรียกใช้ข้อมูล การติดตามกำกับ การวิเคราะห์ข้อมูล รวมถึงสามารถบริหารจัดการกระบวนการทำงานให้รวดเร็วยิ่งขึ้น
- Data-Driven Decision Making
Data Analytics: ยกระดับการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อให้แสดงสมรรถนะที่ชัดเจน สามารถบอกแนวโน้ม (trend) รวมถึงการวิเคราะห์เชิงคาดการณ์ (predictive analytics) เพื่อใช้เป็นข้อมูลตัดสินใจในเรื่องนั้นๆ
Evidence-Based Strategies: ผู้บริหารต้องตัดสินใจภายใต้ผลการวิเคราะห์ตัวชี้วัดและการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์เท่านั้น ไม่ควรใช้ความรู้สึกหรือสัญชาตญาณ ในการตัดสินใจ
การยกระดับคุณภาพทางคลินิกและการดูแลผู้ป่วยอย่างยั่งยืน แนวคิดการบริหารจัดการสู่ความเป็นเลิศและยั่งยืน ต้องขับเคลื่อนองค์กรด้วยค่านิยม มีวัฒนธรรมที่ดี ประกอบด้วยพื้นฐานสำคัญ คือ คน (ดี เรียนรู้ เก่งและมีความผูกพันองค์กร) ระบบงาน (ที่มีคุณภาพและปลอดภัย ตอบสนองความต้องการของลูกค้าและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ทันต่อสถานการณ์ คุ้มค่า แข่งขันได้) สร้างคุณค่า ความเชื่อมั่น และรายได้
การออกแบบกระบวนการทางคลินิกอย่างเป็นระบบ บูรณาการ : 3P-PDCA & Driver Diagram เพื่อเป็นเครื่องมือ (แผนภูมิ) ในการออกแบบกระบวนการ (Process) สำคัญที่เป็นปัจจัยขับเคลื่อนต่อความสำเร็จตามเป้าหมาย(Purpose) ของการดูแลรักษากลุ่มโรค/หัตถการนั้นๆ ทั้งระยะสั้นและยาว วัดประสิทธิภาพ ประสิทธิผล (Performance) โดยกำหนดตัวชี้วัดและตัววัด (KPI/PI) สำคัญแสดงให้เห็นถึงการดำเนินการ/การปรับปรุง/แผนงาน อย่างเป็นระบบบูรณาการ (intervention/change) Improvement, Innovation, R2R, Knowledge assets, Excellence/Best practice,Engagement, Sustainability
ปัจจัยขับเคลื่อน (Driver diagram)
- เป้าหมาย (Purpose) ต้องกำหนดให้ชัดว่า เป้าหมายการดูแลรักษาโรคนั้นคือ อะไร ครอบคลุม ทั้งระยะสั้น/ยาว เช่น หาย สุขสบาย คุณภาพชีวิตดีขึ้น มีการทบทวนจาก Evidence หรือ Practice guideline หรือใช้ Literature review
- กำหนด KPI เพื่อใช้ติดตามการบรรลุเป้าหมาย
- จำแนกปัจจัยขับเคลื่อน (Driver) เป็นลำดับชั้นจาก Primary (ปัจจัย/กระบวนการหลัก),Secondary (ปัจจัย/กระบวนการย่อย) สู่แนวคิดการปรับเปลี่ยน (Change idea และ Intervention) และกำหนด PI เป็นLeading indicator
- เมื่อเขียนครบแล้วทวนสอบว่า สิ่งที่ทำแล้ว/กำลังทำลังทำ/จะทำ จะส่งผลต่อเป้าหมายและผลลัพธ์ (KPI/PI)
ในการดูแลรักษาที่กำหนดไว้
- วัด วิเคราะห์ ประเมิน ผลลัพธ์ PI/KPI เป็นระยะ ว่า ทำดีระดับไหน (เป้าหมาย/เทียบเคียง) ยังมีส่วนที่ต้องเดิมอะไร (แผนพัฒนา/ยกระดับ สร้างนวัตกรรม/องค์ความรู้)
การวิเคราะห์ & การใช้ประโยชน์ เพื่อยกระดับการพัฒนา การสร้างนวัตกรรมและองค์ความรู้อย่างต่อเนื่อง ประเมินผลเพื่อสู่ความเป็นเลิศ LeTCI : Level ระดับ, Trend แนวโน้ม (>3-5 ปีย้อนหลัง), Comparison เปรียบเทียบกับคู่แข่ง คู่เทียบ Best practice, Integration/Linkage สอดคล้องกับแผน บริบท เป้าหมาย
การเทียบเคียง ให้เก่งขึ้น ดีขึ้นกว่าเดิม (Better) และเก่งที่สุด (The best) กระบวนการ (Benchmarking)
หา Best practice โดยเทียบเคียงผลลัพธ์ โดยใช้ ค่าเฉลี่ย/Top (Ranking ภายในประเทศ (โรงพยาบาล/มหาวิทยาลัย/ประเทศ) และต่างประเทศ (Region/World/Best in class)
“เดินอย่างมีเป้าหมาย ชวนกันไปเป็นทีม ที่สำคัญคือ ออกแบบกระบวนการแล้ว ต้องทบทวนและปรับให้ทันสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไปด้วย”
ศ.พญ.ดวงมณี เลาหประสิทธิพร
การบริหารจัดการความเสี่ยง ความเสี่ยงมีอยู่ในทุกที่ ในฐานะบุคลากรโรงพยาบาลจึงต้องพยายามค้นหาความเสี่ยงในแต่ละวันเพื่อนำมาวางแผนแก้ไขและป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำในอนาคต ความเสี่ยงที่พบบ่อยที่สุดคือความเสี่ยงในระบบยา สาเหตุของความเสี่ยงสูงสุด คือ การระบุตัวตน เกี่ยวข้องกับเกือบทุกกระบวนการคุณภาพ
กระบวนการบริหารความเสี่ยงและจัดการความปลอดภัย 1.การเรียนรู้จากอุบัติการณ์สำคัญ นำมามาทบทวนเพื่อกำหนดประเด็นพัฒนาปรับปรุง 2.การส่งเสริมบุคลากรให้มีความรู้ความเข้าใจใจการค้นหาความเสียงปอบติการณ์เชิงรุก และ 3.การวิเคราะห์สาเหตรากเพื่อนำสู่การป้องกันการเกิดซ้ำ 4.มาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย การออกแบบระบบ การนำสู่การปฏิบัติ การกำกับควบคุม การวิเคราะห์สาเหตุรากกรณี E-Up และนำสู่การป้องกันการเกิดซ้ำ เช่น การวินิจฉัยคลาดเคลื่อน (diagnostic error) ความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication Error) 5.การกำกับติดตามต่อเนื่อง ลดการเกิดซ้ำ ประสิทธิผลจากการปรับปรุง RCA Risk Register 6.การติดตามประเมินประสิทธิผลในการขับเคลื่อนตามเป้าหมายความปลอดภัย (3P Safety) และมาตรฐานสำคัญโรงพยาบาลที่มีความปลอดภัยเท่ากับโรงพยาบาลที่มีความเสียงน้อยที่สุด (safety ) จึงเป็นภาระหน้าที่และความรับผิดขอบของผู้นำ ทีมนำ ที่จะทำให้บุคลากรทั้ง 3 ฝ่าย (แพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่) เกิดการตระหนักรู้ในเรื่องของความเสี่ยงและการบริหารจัดการ (Risk & Management)
ความเสี่ยง clinic ส่งผลกระทบต่อมาตรฐานด้านการรักษา ผู้รับบริการขาดความเชื่อมั่น โรงพยาบาลเสียชื่อเสียง เกิดคดีฟ้องร้อง เรียกค่าเสียหาย, ความเสี่ยง non clinic ส่งผลกระทบด้านการบริหารจัดการ ผู้รับบริการไม่พึงพอใจ โรงพยาบาลเสียชื่อเสียง
เครื่องมือคุณภาพที่สำคัญในการป้องกันความเสี่ยง ที่ต้องทำเป็นประจำ ได้แก่ กระบวนการทบทวน และวางแผนป้องกัน Risk Matrix การทำ Root Course analysis การรายงาน ก่อนจะเกิดเหตุ ขณะเกิดเหตุ หรือเกิดเหตุแล้ว 3P และ DALI หรือ PDCA, Contol Chart ทำให้รู้ความถี่ของเหตุการณ์ ระดับความรุนแรง และจังหวะเวลา ที่จะเข้าแก้ไข Driver Diagram มีประโยชน์ในการกำหนดกระบวนการ โดยใช้ปัจจัยขับเคลื่อนในการไปให้ถึงเป้าหมาย เป็นต้น
“ผู้บริหารโรงพยาบาล ต้องเอาจริงกับเรื่องคุณภาพ แล้วท่านจะเห็นประโยช์มากมายว่าโรงพยาบาลที่ถูกพัฒนาแล้ว จะเป็นโรงพยาบาลที่ดีขึ้น เป็นโรงพยาบาลที่เป็นที่พึ่งของประชาชนอย่างแท้จริง”
รศ.นพ.ปิยะ เนตรวิเชียร
ผู้ถอดบทเรียน นางสาวรุ่งนภา ศรีดอกไม้
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพ บริการและมาตรฐาน โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช
