ทำอย่างไรจะไม่ให้เกิดอันตรายจากยาความเสี่ยงสูง (High alert drug) และ จากการใช้ยาจำนวนมาก (Polypharmacy) เริ่มจากกรณีศึกษาของคุณหมอหัวใจจากโรงพยาบาลปัตตานี ก็ทำให้เราเห็นได้ว่า คนไข้ที่รักษากับเราอาจไม่ได้รักษากับเราที่เดียว บางคนรักษาที่โรงพยาบาลชุมชน แล้วก็มาโรงพยาบาลทั่วไป บางคนก็รักษาโรคหนึ่งที่โรงพยาบาลหนึ่ง และรักษาอีกโรคกับอีกโรงพยาบาล หรือแม้กระทั่งโรงพยาบาลเดียวกันแต่ไปหลายคลินิก สิ่งที่เราพบจากกรณีศึกษามีทั้ง คนไข้ไม่ได้รับยาที่ควรได้รับ ได้รับยาซ้ำซ้อน ได้รับยาเพิ่มไปโดยไม่จำเป็น ได้รับยาที่เกิด Drug interaction มีการปรับขนาดยา หรือได้รับยาที่ไม่สอดคล้องต่อเนื่อง เมื่อเปลี่ยนโรงพยาบาล ฯลฯ นอกจากนี้ยังมีข้อมูลทางวิชาการสนับสนุนว่ายิ่งผู้ป่วยอายุมากขึ้น ก็จะมีโรคเยอะตามมา ทำให้ได้รับยาเยอะไปด้วย ข้อมูลการใช้ยาจำนวนมากในคนไข้โรคไตทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา และยาตีกันแล้วทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
หลุมพรางที่มักเข้าใจกันคลาดเคลื่อนเกี่ยวกับเรื่องการจัดการยาความเสี่ยงสูง ได้แก่
- การจัดทำข้อมูลวิชาการแบบเป็นคัมภีร์ (ที่อ่านแล้วไม่รู้เรื่อง และไม่สะดวกในการนำไปใช้ในการปฏิบัติงานจริง) โดยเน้นให้มีเพียงการเฝ้าระวังโดยพยาบาล ดังนั้นทุกครั้งที่มีการเพิ่มรายการยาความเสี่ยงสูง จะเป็นการเพิ่มภาระงานให้กับพยาบาล ส่งผลให้เกิดความไม่ครอบคลุมในการจัดการความเสี่ยงด้านยาได้
- โรงพยาบาลไม่ได้วิเคราะห์ปัจจัยที่จะทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยาเพื่อนำไปจัดการเชิงระบบ
- ขาดการเข้าถึงข้อมูลทีสำคัญ
อาจารย์มังกร ประพันธ์วัฒนะ (หลายคนคงจำกันได้) เคยพูดถึง Safeguarding principles ไว้ 3 ข้อ
1) การลดหรือขจัดโอกาสการเกิดความผิดพลาด เช่น ต้องกำหนดคนที่จะเข้าถึงยาความเสี่ยง (สร้างเงื่อนไข) การไม่สำรองยาที่หอผู้ป่วย (ก็จะไม่มียาให้ใช้ ก็ไม่ผิด) การใช้ preprinted order หรือ CPOE หรือแนวทางการรับคำสั่งโดยวาจาที่ชัดเจน จะลดความคลาดเคลื่อนของการสื่อสาร การจำกัดความแรงของยา (เอาความแรงที่จำเป็นก็จะช่วยลดความคลาดเคลื่อนการสั่งยา จัดยาได้) การจัดทำชุดคำสั่งยาให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน (ช่วยลดความคลาดเคลื่อนการสั่งยาได้) ทำอย่างไรให้มีข้อมูลสำเร็จรูปให้ผู้เกี่ยวข้องนำไปใช้เพื่อลดการใช้ความจำ ลดการคำนวณ เป็นต้น
2) ทำอย่างไรให้เห็นความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้น (make error visible) เพราะถ้าเราเห็นความผิดพลาด เราจะแก้ไขได้ และไม่ส่งความผิดพลาดต่อไป เช่น การตรวจสอบซ้ำ ตรวจสอบแบบอิสระ การใช้แบบบันทึกที่จะทำให้ง่ายต่อการตรวจสอบ (การบันทึกการคำนวณ ที่ไม่คำนวณในใจ) กระบวนการสำคัญ เช่น prescription screening, medication reconciliation หรือการใช้ระบบคอมพิวเตอร์ให้ pop up ขึ้นมา เป็นต้น
3) ถ้าความคลาดเคลื่อนถึงคนไข้ต้องวางระบบที่จะลดความรุนแรงที่อาจเกิดขึ้น เช่น ยาต้านพิษต้องพร้อมใช้ ต้องมีความรู้ ความเข้าใจในการดูแลรักษาเมื่อเกิดอุบัติการณ์สำคัญ หรือการมี/สำรองยาขนาดน้อยๆ ที่หากเกิดความคลาดเคลื่อนก็จะไม่ส่งผลกระทบถึงชีวิต
ในการลดความเสี่ยงที่จะเกิดกับผู้ป่วยต้องอาศัยความร่วมมือของทุกวิชาชีพ ทั้งแพทย์ เภสัชกร รวมถึงพยาบาลในบทบาทที่แตกต่างกันแต่สนับสนุนซึ่งกันและกัน ทำงานแบบ synergy กัน
บทบาทของแพทย์ ที่ต้องประสานการตัดสินใจ และเป้าหมายการรักษาร่วมกับญาติผู้ป่วย และติดตามผลลัพธ์ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน จากโรค และผลข้างเคียงจากการใช้ยา ประเมินอาการ และอาการแสดง ปรับยาได้ตามเป้าหมาย พิจารณาข้อบ่งชี้ของยาที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยหลัก พิจารณาการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มโรคเรื้อรัง (NCD)ร่วมกับการใช้ยา และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ จัดระบบการดูแลร่วมสหวิชาชีพ ร่วมทบทวนการรักษา ใช้ยา จัดตั้งคลินิกสำหรับโรคที่มี ซับซ้อนในการดูแลร่วมกัน ระหว่างสหวิชาชีพ เพื่อง่ายในการตัดสินใจ (integrated practice unit)
บทบาทเภสัชกร ก็จะดูตั้งแต่ การคัดเลือกยา คัดเลือกบริษัท คัดเลือกรูปแบบยาที่ลดความเสี่ยง การเก็บรักษายาที่จะลดความเสี่ยงที่จะจัดยาผิด การทบทวนคำสั่งการใช้ยาเพื่อให้เห็นความเสี่ยง จัดทำข้อมูลสำคัญสำหรับยาแต่ละรายการ สื่อสารเพื่อลดความเสี่ยง การส่งมอบยา ส่งมอบข้อมูล ที่จะลดความเสี่ยง และ ตรวจสอบซ้ำจะทำให้เห็นความเสี่ยง
บทบาทพยาบาล ที่ทำหน้าที่ในการบริหารยาอย่างถูกต้อง การให้ข้อมูลความรู้ที่สนับสนุนเพื่อในการบริหารยา การประเมินปัญหาผู้ป่วยที่เกิดขึ้นจากการให้ยา การติดตามหลังการใช้ และให้การดูแลทั้งในบทบาทที่เป็น dependent และ independent role รวมถึงการให้ข้อมูลความเสี่ยงอันตรายจากการให้ยา และให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลมีส่วนร่วม (engagement)
‘Synergy for 3P safety’ ในฝั่งของ personnel หรือบุคลากรทางการแพทย์ ต้องพยายามลดความเสี่ยงที่อาจเกิดจากการใช้ยาความเสี่ยงสูงและการใช้ยาหลายชนิด ให้กับ patient
3P อาจจะมีความหมายอีกหนึ่งนัยยะ ที่หมายถึงการผนึกกำลังของ 3 healthcare professionals
วิชชุนี พิตรากูล และ ดารณี เชี่ยวชาญธนกิจ
ผู้เรียบเรียง
