“RCA ไม่ใช่เครื่องมือวิเคราะห์ความผิดพลาด แต่คือเวทีสร้างวัฒนธรรมการเรียนรู้ให้หยั่งรากในองค์กร”
การวิเคราะห์หาสาเหตุรากเหง้า (RCA) ไม่ได้เป็นเพียงการหา “คนผิด” หรือ “จุดผิดพลาด” ในระดับปฏิบัติงาน แต่คือการสำรวจโครงสร้างเชิงระบบผ่านมุมมอง 2 แกน (2-Axis) เพื่อทำความเข้าใจความเชื่อมโยงระหว่างการกระทำที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Acts) กับปัจจัยเชิงระบบที่ซ่อนอยู่ (Latent Conditions) เรื่องนี้สำคัญยิ่งต่อการพัฒนาคุณภาพเพราะช่วยให้องค์กรก้าวข้ามการแก้ปัญหาแบบ “ปะผุ” รายบุคคล ไปสู่การออกแบบระบบงานที่ปลอดภัย (Safety Design) อย่างยั่งยืนตามมาตรฐาน HA
2-Axis Swiss Cheese Model การวิเคราะห์ 2 แกน โดยแกนนอนคือลำดับเหตุการณ์ (Chronology of Events) และแกนตั้งคือปัจจัยที่ส่งผลต่อเหตุการณ์ (Contributory Factors)
5-Tier RCA การจำแนกปัจจัยเชิงระบบออกเป็น 5 ระดับ (Tiers) ตามแนวคิดของ Kern Henriksen
Tier 1 บุคลากรและผู้ป่วย (Individual Factors)
Tier 2 การทำงานเป็นทีมและหน้างาน (Team & Task Factors)
Tier 3 สภาพแวดล้อมและเครื่องมือ (Work Environment & Equipment)
Tier 4 การบริหารจัดการและกระบวนการองค์กร (Management Decisions)
Tier 5 ปัจจัยภายนอกและสังคม (External/Societal Influence)
ตัวอย่างจากหน้างาน
กรณีศึกษา “ความคลาดเคลื่อนทางยาจากการจัดเก็บ (Ammonia ในขวด KCL Elixir)” พบปัญหาจากการแบ่งบรรจุแอมโมเนียใส่ขวดขนาดเล็กที่มีลักษณะคล้ายขวด KCL โดยไม่มีฉลากระบุชัดเจนและวางไว้ ใกล้กัน เมื่อนำมาวิเคราะห์ด้วย 2-Axis Model พบว่า Unsafe Act คือการหยิบยาผิด แต่ปัจจัยสนับสนุน (Contributory Factors) อยู่ใน Tier 3 (การจัดเก็บ/เลเบลไม่ชัดเจน) และ Tier 4 (การไม่มีระบบเภสัชกรตรวจสอบ 24 ชม.) ผลลัพธ์จากการวิเคราะห์นำไปสู่การออกแบบระบบใหม่ เช่น การมีเภสัชกร 24 ชม. และการแยกพื้นที่จัดเก็บยาให้ชัดเจนเพื่อป้องกันเหตุซ้ำ
ปัจจัยความสำเร็จของการทำ RCA คือการสร้าง “พื้นที่ปลอดภัย” (Psychological Safety) ผ่านหลักการ Local Rationality คือการยอมรับว่าสิ่งที่ผู้ปฏิบัติงานทำลงไปนั้น “สมเหตุสมผล” ในบริบทและข้อจำกัด ณ เวลานั้น การวิเคราะห์ต้องมุ่งเน้นที่การถามว่า “จะป้องกันได้อย่างไร” (How to prevent) มากกว่าการจี้ถามว่า “ทำไมคุณถึงพลาด” เพื่อลดกำแพงการป้องกันตนเองและได้ข้อเท็จจริงที่ลึกซึ้งขึ้น
สิ่งที่ควรระวัง คือการ “Jump to Solution” หรือการรีบสรุปวิธีแก้ปัญหาตั้งแต่อยู่ในระดับ Tier 1-2 (รายบุคคล) โดยไม่ขุดให้ถึงรากเหง้าในระดับ Tier 3 ขึ้นไป โรงพยาบาลสามารถนำไปใช้ได้ โดยเริ่มจากการฝึก “คลี่” เหตุการณ์ให้ละเอียด (Granular Chronology) และใช้ 5-Tier เป็นกระดาษทดเพื่อสำรวจปัจจัยให้ครบทุกมิติ
ความปลอดภัยไม่ได้เกิดจากการที่มนุษย์ไม่ผิดพลาด แต่เกิดจากการออกแบบระบบที่โอบอุ้มและป้องกันความผิดพลาดของมนุษย์ (Safety Design) การเปลี่ยนผ่านจาก RCA แบบเดิมสู่ 2-Axis Swiss Cheese Model จะช่วยให้โรงพยาบาลค้นพบจุดเปลี่ยน (Potential Change) ที่มีประสิทธิภาพสูง (Strong Actions) เช่น การออกแบบเชิงวิศวกรรม (Engineering Controls) มากกว่าการออกระเบียบข้อบังคับที่มักจะได้ผลน้อยในระยะยาว
ผู้ถอดบทเรียน: พว.รุ่งนภา ศรีดอกไม้
ภาพประกอบ: pch.vector on Magnific
