QualityTheStory

ถอดบทเรียนความรู้และทักษะของ Quality Coach ที่พึงประสงค์ จากการถอดบทเรียนในระยะเวลา 10 ปีของที่ปรึกษากระบวนการคุณภาพ (Quality Coach: QC) สามารถสังเคราะห์ Competency ที่สำคัญที่ QC ต้องมีได้ ดังนี้ ความรู้เชิงเทคนิคและวิชาการ (Technical and Knowledge Competency) ได้แก่ - ความรู้เกี่ยวกับมาตรฐาน: มีความเชี่ยวชาญในมาตรฐานคุณภาพ เช่น มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ Hospital Accreditation (HA), ISO, Six Sigma และการจัดการคุณภาพอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง - ความเข้าใจเครื่องมือ/แนวคิดเชิงลึกในกระบวนการพัฒนาคุณภาพ: ต้องรู้จักเครื่องมือและกระบวนการพัฒนาคุณภาพ (เช่น 5ส, CQI, PDSA) - การรู้จักบริบทและวิเคราะห์ปัญหาและหาวิธีแก้ไข: QC ต้องสามารถวิเคราะห์สถานการณ์ปัจจุบันในโรงพยาบาลและค้นหาแนวทางปรับปรุงที่เหมาะสมตามบริบท การสร้างความไว้วางใจ การสื่อสารและการสร้างความสัมพันธ์ (Communication and Relationship Building Competency) - การสร้างความไว้วางใจและความเข้าใจ: ทักษะในการสร้างความไว้วางใจให้กับบุคลากรในโรงพยาบาล เพื่อให้เกิดการยอมรับและพร้อมปรับเปลี่ยน - การฟังอย่างลึกซึ้ง (Deep Listening): สามารถฟังปัญหาและข้อกังวลของทีมงานได้อย่างเข้าใจและมีความเห็นอกเห็นใจ (Empathy) - ทักษะการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ: สามารถถ่ายทอดข้อมูลและคำแนะนำได้อย่างชัดเจน...

“Growth mindset ในการทำ Rapid Assessment คือ การประเมินอย่างรวดเร็ว เพื่อเก็บผลลัพธ์มาพัฒนา สามารถสรุปผลออกมาได้ในช่วงเวลาสั้นๆ มีเกณฑ์มีเป้าหมายชัดเจนในการเก็บข้อมูลต่อเนื่อง มีตัววัดและใช้ Evidenceในการประเมิน เพื่อการพัฒนาคุณภาพอย่างมีประสิทธิภาพและทันต่อการก้าวกระโดดของเทคโนโลยีและสังคมที่มีความเปลี่ยนแปลง ต้องการความต่อเนื่องสร้างการเรียนรู้ใหม่ๆ อยู่ตลอดเวลา” Assessment เจ้าของโครงการประเมินตนเอง มุ่งที่การปฏิบัติการ (Execution) มีตัวชี้วัดและใช้ Evidence ในการประเมินเอาวิธีนี้มาใช้ในการวิจัย เป็นการเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบ มีการเก็บข้อมูลต่อเนื่องเพื่อให้คำชี้แนะ (Inform instruction) ใช้วิธีเชิงบวก ปรับให้เข้ากับแต่ละคน มีเป้าหมายเพื่อยกระดับคุณภาพ ผู้ถูกประเมินเป็น ผู้ได้รับประโยชน์ Evaluation การวัดผลลัพธ์เทียบกับเป้าหมาย มุ่งที่ outcome เกณฑ์ตัวชี้วัดเป็นหลักฐาน บุคคลภายนอกเป็น ผู้ประเมินโครงการ มีเป้าหมายเพื่อตัดสินคุณภาพเปรียบเทียบกับมาตรฐาน ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียภายนอกและผู้กำหนดนโยบายเป็นผู้ได้รับประโยชน์ ประเภทของ Evaluation 1. Formative Evaluation ขณะที่โครงการอยู่ในช่วงเริ่มต้น ประเมิน Improving, Enhancing และ Standardizing 2. Summative Evaluation ขณะที่โครงการอยู่ตัวและเข้าที่แล้ว ประเมิน Established, Mature และ Predictable 3. Developmental Evaluation ขณะที่โครงการมีความสำเร็จ ความท้าทาย...

“หลังวิกฤติครั้งนี้ถือเป็นโอกาสที่โรงพยาบาลจะได้ทบทวนระบบให้มั่นคงปลอดภัยยิ่งขึ้นปรับปรุง infrastructure ต่างๆ ให้ทันสมัยเพื่อลดช่องโหว่สร้างความรู้ความระหนักให้กับบุคลากรทุกระดับรวมถึง ทบทวนแผนกู้คืนและแผนดำเนินกิจการให้ครอบคลุม และใช้งานได้จริงรวมทั้งการฝึกซ้อมแผนที่ต้องทำสม่ำเสมอเนื่องจาก Ransomware ไม่ได้เป็นภัยคุกคามที่มีโอกาสเจอได้น้อยมากอีกต่อไป” พล.อ.ต.จเด็ด คูหะก้องกิจ สกมช.: เป็นหน่วยงานที่จัดตั้งขึ้นเพื่อการรักษาความปลอดภัยไซเบอร์ มีหน้าที่ดูแลหน่วยงานของรัฐและหน่วยงานโครงสร้างพื้นฐานสำคัญทางสารสนเทศมีความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ เป็นการทำงานร่วมกัน 3 หน่วยงาน ได้แก่ 1. สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล (สคส) มีหน้าที่คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของหน่วยงานต่างๆทั้งภาครัฐและเอกชน 2. สำนักงานตำรวจแห่งชาติ มีหน้าที่ตามกฏหมายว่าด้วยการกระทำความผิดเกี่ยวกับคอมพิวเตอร์ 3. สำนักงานคณะกรรมการรักษาความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ แห่งชาติ ทำหน้าที่กี่ยวกับกฏหมายการรักษาความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ ปัญหาส่วนใหญ่ที่พบเกี่ยวกับกระทรวงสาธารณสุข - ระบบที่มีจุดอ่อน ช่องโหว่ ที่แฮกเกอร์สามารถเข้าถึงได้ - มีการใช้ระบบที่คล้ายคลึงกัน ทำให้แฮกเกอร์สามารถเข้าถึงข้อมูลได้หลายๆโรงพยาบาล - ข้อมูลในระบบที่ถูกแฮกถูกนำไปใช้ในทางที่ไม่ถูกต้องซึ่งทำให้เกิดความเสียหาย ซึ่งจะเรียกข้อมูลกลับคืนมาไม่ได้ - การเข้าถึงเว็ปไซส์และ Application ที่เป็นสาธารณะที่สามารถเข้าถึงได้ง่าย - สร้าง website ปลอมเป็นหน่วยงานสำคัญต่างๆ กลไกการบริหารจัดการด้านไซเบอร์ตาม พรบ.ไซเบอร์ 62 ในรูปแบบของ National Cybersecurity Holistic approach ระดับชาติ (National level) เป็นการทำงานร่วมกันในของคณะกรรมการการรักษาความมั่นคงแห่งชาติ (กมช.) คณะกรรมการกำกับดูแลด้านความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ (กกม.) สำนักงานคณะกรรมการการรักษาความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์แห่งชาติ (สกมช.) และศูนย์ประสานการรักษาความมั่นคงปลอดภัยระบบคอมพิวเตอร์แห่งชาติ (National CERT)...

“แผนเป็นเครื่องมือเพื่อการเปลี่ยนแปลง เป็นเครื่องมือในการปฏิบัติและติดตามความสำเร็จ แผนที่ดีต้องเป็นสิ่งที่คนอ่านแล้วเข้าใจ และทำได้เลย...ทำอย่างไรไม่ให้ แพลนแล้วนิ่ง ต้องเริ่มด้วย passion ต้องทำเป็นระบบ กระจายความรับผิดชอบ  ทำจริง และตอบโจทย์ รพ.” นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล (ผู้ทรงคุณวุฒิ สรพ.) แผนพัฒนาคุณภาพ (Quality Improvement Plan: QI Plan) คือ แผนซึ่งแสดงถึงการใช้กระบวนการพัฒนาที่กำหนดไว้อย่างรอบคอบ (เช่น PDSA) มุ่งเน้นที่กิจกรรมซึ่งตอบสนองความต้องการขององค์กรและการยกระดับสุขภาพของประชากร ความพยายามอย่างต่อเนื่องเพื่อบรรลุการพัฒนาที่วัดผลได้ในมิติต่างๆ เช่น ประสิทธิภาพหรือประสิทธิผล Quality Improvement Plan in HA Standards กำหนดอยู่ในมาตรฐานตอนที่ II ระบบงานสำคัญของโรงพยาบาล II-1.1 การบริหารงานคุณภาพ (quality management) ก. ระบบบริหารงานคุณภาพ (quality management system) (6) องค์กรนำข้อมูลที่ได้จากการประเมินตเองและการวัดผลการดำเนินการมาใช้ในการทบทวนและชี้นำการพัฒนาคุณภาพ (ดูเพิ่มเติมในเกณฑ์ข้อ I-4.1 ค.) (7) องค์กรจัดทำแผนการพัฒนาคุณภาพเพื่อตอบสนองต่อโอกาสพัฒนาที่ระบุไว้ (i) มีการกำหนดเป้าหมาย วัตถุประสงค์ ระยะเวลา และผู้รับผิดชอบที่ชัดเจน (ii) ระบุกิจกรรมเพื่อบรรลุเป้าหมายและวัตถุประสงค์ (iii) ครอบคลุมการพัฒนาของทั้งองค์กร...

สิ่งสำคัญของการดูแลสุขภาพระบบปฐมภูมิ อยู่ที่การมีส่วนร่วมของประชาชนใน การช่วยออกแบบการบริหารจัดการที่ดีทั้งคน เงิน ของ และการมีเครือข่ายเชิงวิชาการที่เกิดจากการประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับบริบทของคนในพื้นที่ ซึ่งจะทำให้เกิดการทำงานที่มีประสิทธิภาพสูงสุด “ระบบสุขภาพปฐมภูมิใกล้บ้าน ใกล้ใจ” ควรเป็นสถานที่แรกที่ประชาชนในชุมชนนึกถึง สามารถพึ่งพาได้ ดังนั้นภาครัฐจึงให้ความสำคัญ โดยที่ผ่านมาได้เกิดกระแสการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และมีการเร่งรัดการถ่ายโอนเพิ่มขึ้นมากขึ้นในช่วง 3 ปีหลัง ซึ่งบุคลากรผู้ที่มีประสบการณ์ตรงในพื้นที่จะมาถ่ายทอดกระบวนทำงาน การประสานงาน ทั้งงานบริการ และการบริหารจัดการ จนสามารถสร้างผลงานที่ตอบสนองความต้องการของประชาชนในพื้นที่ได้อย่างเหมาะสม ดังนี้ ทิพย์หทัย ลาดมะโรง (สสจ.ปราจีนบุรี) ระหว่าง ปี 2564 และ 2565 มีการเตรียมความพร้อมรับการถ่ายโอนภารกิจของบุคลากรทางด้านสาธารณสุขที่ปฏิบัติงานในสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุกแห่งสังกัดสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดปราจีนบุรี ผ่านการประชุม เพื่อทำความเข้าใจ เพิ่มความรู้ และแนวทางการดำเนินงานถ่ายโอนภารกิจ ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัดปราจีนบุรี โดยทีมผู้บริหารเป็นวิทยากร ชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน ตอบข้อซักถามของบุคลากร ทำให้การถ่ายโอนฯ เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ มีการบริหารจัดการภายใต้กรอบระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ (6 Building Blocks of A Health System) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (ถ่ายโอน) ทั้งด้านงานบริการสุขภาพ กำลังคน ยาและเวชภัณฑ์ที่จำเป็นการเงินการคลัง ระบบสารสนเทศ และการอภิบาลระบบ กำหนด Timeline...

Growth mindset, Get mind Growth. With mind growth, Get the Great Qualiity. นพ.สมจิตต์  ชี้เจริญ Session นี้เป็นการเรียนรู้บทเรียนจากความผิดพลาดที่เกิดขึ้น ซึ่งเป็นบทเรียนสำคัญที่โรงพยาบาลจะต้องตระหนักและวางแนวทางการป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ เพราะเป็นเหตุการณ์ที่เกิดรุนแรงถึงขั้นอาจทำให้ผู้ป่วยพิการและเสียชีวิตได้  ผู้บริหารโรงพยาบาลได้มาถ่ายทอดเรื่องราวการแก้ไขปัญหาและการวางแนวทางในการป้องกันเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น สรุปเหตุการณ์ความผิดพลาด: มารดาพาลูกชายวัย 1 ปี 6 เดือน เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยเรื่องลื่นล้มศีรษะกระแทกพื้นห้องน้ำ ซึ่งต้องให้ผู้ป่วยเข้าเครื่องสแกนสมองก่อน และเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยดิ้นขณะตรวจจึงต้องให้ผู้ป่วยรับประทานยานอนหลับก่อนทำ แต่เภสัชกรจ่ายยาผิดโดยจ่ายยาที่มีกรดไตรคลอโรอะเซติก (TCA) ที่ใช้ในการจี้-รักษาหูดหงอนไก่ ซึ่งเป็นยาที่ใช้ภายนอกและมีฤทธิ์เป็นกรดมาให้เด็กรับประทาน จึงเกิดการระคายเคืองส่งผลให้เกิดอาการปากและลำคอไหม้ มารดาจึงได้ออกมาร้องขอความเป็นธรรม ซึ่งจากบทเรียนของความผิดพลาดในครั้งนี้เป็นเรื่องความคลาดเคลื่อนทางยา โดยความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นนี้คาดว่าเป็นช่วงขั้นตอนของการเตรียมยา นพ.วันฉัตร ชินสุวาเทย์ โรงพยาบาลบางจาก กรณีศึกษาบทเรียนจากความผิดพลาด การจัดการของผู้บริหารสูงสุดเมื่อเกิดสถานการณ์วิกฤต ได้แก่ 1. ารจัดการให้ผู้ป่วยไปอยู่ในจุดที่ดีที่สุด ปลอดภัยที่สุด เพื่อ save life และ calm down ญาติ 2. หาคำตอบว่าเกิดอะไรขึ้น ทำไมจึงเกิด เพื่อนำไปสู่การสื่อสาร การรายงานเหตุการณ์ต่อไป 3. วางแผนการสื่อสารกับญาติผู้ป่วย และสื่อมวลชน สิ่งที่ผู้บริหารต้อง concern ได้แก่ 1. อาการของผู้ป่วยเป็นอย่างไร 2. การสื่อสารในทุกมิติทุกช่องทาง ทั้งกับคนในองค์กร ,ผู้บริหาร ,สื่อมวลชน ,ญาติผู้ป่วย ซึ่งต้องให้ข้อมูลที่เหมาะสมที่สุดในขณะนั้นเพื่อ...

“What is impossible today ,but if possible ,changes everything.” “สิ่งที่เป็นไปไม่ได้วันนี้ แต่ถ้าเป็นไปได้แล้ว จะเปลี่ยนแปลงทุกสิ่ง” มองย้อนอดีตกลับไปในเรื่องงานพัฒนาคุณภาพ 24 ปีที่ผ่านมา ที่มีการเริ่มต้นการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลในประเทศไทย โดยมีระบบต้นแบบจากประเทศสหรัฐอเมริกา ทีมผู้บุกเบิกระบบ HA รุ่นแรกเข้าไปตามโรงพยาบาลต่างๆเพื่อริเริ่มระบบการพัฒนาคุณภาพ ระบบแรกๆคือ QC, ISO ซึ่งในขณะนั้นเห็น Foresight ว่าประเทศไทยในอนาคตจะสามารถพัฒนาคุณภาพการสาธารณสุขได้จนเทียบเท่าประเทศสหรัฐอเมริกาต้นแบบและนานาอารยประเทศอย่างแน่นอน จากความทุ่มเทของทีมจากสถาบันรับรองคุณภาพ ผู้ตรวจเยี่ยมคุณภาพ และ โรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ HA อนาคตศาสตร์ (Foresight) เป็นการเข้าใจทางเลือกสำหรับอนาคตที่เป็นไปได้ ที่อาจเป็นไปได้ และที่พึงประสงค์  อนาคตศาสตร์ของระบบการพัฒนาคุณภาพประกอบด้วยเส้น 3 เส้น คือ 1. เส้นไฟไหม้ฟาง ในการเริ่มต้นทุกคนมองว่าการทำ HA เป็นไฟไหม้ฟาง เดี๋ยวก็มอดและเลิกทำไป 2. เส้นการฝ่าฟันต่อสู้กับอุปสรรคและแรงต้านของสังคม ต่อสู้กับสิ่งใหม่ๆ เพื่อพิสูจน์ว่าการพัฒนาคุณภาพสามารถทำให้ยั่งยืนได้ 3. เส้นขอบฟ้าสวยงาม (Horizon) ที่เป็นความหวัง มองเห็นระบบพัฒนาคุณภาพที่ยั่งยืน เป็นระบบการเรียนรู้ ทำให้โรงพยาบาลอยากจะทำคุณภาพ ขยายจินตนาการสู่ผู้ร่วมอุดมการณ์แล้วสร้างแนวทางขึ้นมาเพื่อพาคนคุณภาพไปให้ถึงเป้าหมายนั้น เริ่มด้วยการกำหนดไว้ว่าเราอยากมีอนาคตแบบไหน เพื่อจะได้วางแผนว่าเราต้องทำอย่างไรจึงจะได้ ประสบความสำเร็จตามที่วางอนาคตไว้ โดยที่เราต้องเผชิญกับความไม่แน่นอนต่างๆที่เรียกว่าปัญหาและอุปสรรคหรือความเสี่ยง ซึ่งเราอาจจะควบคุมได้หรือไม่ได้ก็ตาม แต่หากเป็นความเสี่ยงที่อยู่ในแผนที่วางไว้ก็จะมีแนวทางการรับมือหรือการแก้ไขในแผนที่วางไว้เช่นกัน อนาคตศาสตร์ในการพัฒนาคุณภาพนั้น ผลลัพธ์ที่วางไว้ คือ คุณภาพฝังอยู่ในงานประจำ...

บุคลากร คือ Second Victim ที่ได้รับผลกระทบอย่างมากจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ การมีระบบในการจัดการ Second Victim ที่เชื่อมโยงกันตั้งแต่นโยบาย แนวทางการปฏิบัติ และการสนับสนุนอย่างเหมาะสม เป็นส่วนสำคัญในการช่วยรักษาบุคลากรที่เป็นทรัพยากรอันมีค่ายิ่งต่อองค์กรให้สามารถปฏิบัติงานด้วยความมั่นใจ มีความสุข และมีประสิทธิภาพ เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ก็จะมีผู้ได้รับผลกระทบหรือเหยื่อ (Victim) จากเหตุการณ์นั้นๆ โดยผู้ป่วย/ญาติถือเป็น First Victim บุคลากรที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์เป็น Second Victim ชื่อเสียงขององค์กรเป็น Third Victim และผู้ป่วยรายอื่นๆ เป็น Fourth Victim ซึ่งบุคลากรผู้เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ (Second Victim) ถือเป็นกลุ่มผู้รับผลกระทบที่สำคัญอีกกลุ่มหนึ่งที่ต้องแบกรับความรู้สึกด้านลบต่างๆ เช่น ความอับอาย รู้สึกผิด วิตกกังวล เครียด ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะหมดไฟ ซึมเศร้า และสูญเสียบุคลากรสาธารณสุขที่มีคุณค่าไปจากระบบในที่สุด Second Victim คืออะไร? นโยบาย 3P Safety Goals มีการกล่าวถึงเรื่อง Second Victim ใน Personnel Safety Goals (M 1: Mental Health-M 1.2 Second...

การติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นความเสี่ยงอย่างหนึ่งที่เกิดขึ้นได้กับผู้ใช้บริการ และบุคลากร ในโรงพยาบาล และเป็นปัญหาสำคัญทางการแพทย์และสาธารณสุขของทุกประเทศก่อให้เกิดผลเสียถึง ประเทศชาติทั้งในด้านสุขภาพและเศรษฐกิจ ทำให้ผู้ป่วยต้องอยู่โรงพยาบาลนาน บุคลากรต้องหยุดงาน ทำให้เสียค่าใช้จ่ายมากขึ้น ในข้อมูลสถิติ NRLS ณ วันที่ 16 ก.พ.2567 พบสถิติการติดเชื้อของผู้ป่วยใน รพ.ระดับ E ขึ้นไป ร้อยละ 18.79 ในบุคลากร ร้อยละ 24.50 ซึ่งการติดเชื้อในโรงพยาบาล ทำให้เกิดความสูญเสียหลายด้าน จึงต้องมีการออกแบบการป้องกัน การติดเชื้อในโรงพยาบาล โดยเริ่มตั้งแต่การกำหนด นโยบาย การนำข้อมูลรายงานการติดเชื้อมาทำการเฝ้าระวังการติดเชื้อสำคัญการจัดทำแนวทางปฏิบัติ ให้บุคลากร การติดตามผลการปฏิบัติ ซึ่งในผู้รับบริการที ่ได้มีส่วนร่วมในการวัดผลลัพธ์การ ดำเนินงาน เพื่่อใช้ในการกำกับติดตามให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเป็นวัฒนธรรมความปลอดภัยใน โรงพยาบาลและโรงพยาบาลในกลุ่มระดับศักยภาพเดียวกันได้เห็นภาพรวมในระดับประเทศในอนาคต รูปแบบการเรียนรู้: บรรยาย และเล่าถึงตัวอย่างประสบการณ์ดำเนินงานของโรงพยาบาล และแนวทาง สำหรับปฏิบัติที่ดีทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศ ประโยชน์ที่จะได้รับ: 1.เพื่อให้ผู้เข้าอบรมเกิดแนวคิดในการนำมาปรับปรุงวัฒนธรรมความปลอดภัยในโรงพยาบาล 2.เพื่อพัฒนาต่อยอดสู่ความปลอดภัยใน People safety goal เราทำให้โรงพยาบาลมีความปลอดภัยได้ ถ้าเราดูแลผู้ป่วยเหมือนญาติ ใส่ใจ ห่วยใย ใช้สติในการดูแลผู้ป่วย ศ.นพ.อนุชา อภิสารธนรักษ์ The Next Chapter of IPC in Thailand การติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นความเสี่ยงอย่างหนึ่งที่เกิดขึ้นได้กับผู้ใช้บริการ และบุคลากร ในโรงพยาบาล และเป็นปัญหาสำคัญทางการแพทย์และสาธารณสุขของทุกประเทศก่อให้เกิดผลเสียถึง ประเทศชาติทั้งในด้านสุขภาพและเศรษฐกิจ ทำให้ผู้ป่วยต้องอยู่โรงพยาบาลนาน บุคลากรต้องหยุดงาน ทำให้เสียค่าใช้จ่ายมากขึ้น ในข้อมูลสถิติ NRLS ณ...

การตัดสินใจว่าเหตุการณ์ใดเป็น Adverse Event (AE) หรือไม่, สิ่งสำคัญ คือ การแยกแยะว่าเหตุการณ์นั้นเป็นผลจากธรรมชาติของโรคหรือเป็นผลมาจากการดูแลรักษาที่ไม่เหมาะสมหรือมีความคลาดเคลื่อน การวิเคราะห์หาสาเหตุราก (Root Cause Analysis: RCA) 5 ขั้นตอน RCA เป็นกระบวนการที่ใช้ค้นหา สาเหตุหลัก ของปัญหาหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เพื่อพัฒนามาตรการป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำในอนาคต การทำ RCA 5 ขั้นตอน ช่วยให้เข้าใจปัญหา อย่างลึกซึ้ง และ ครอบคลุม 1.เรียงร้อยเรื่องราว (Timeline) รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับเหตุการณ์ ทุกกิจกรรม หรือ เหตุการณ์ ที่นำไปสู่ปัญหา จัดทำTimeline ให้เห็นภาพรวม เข้าใจกระบวนการ หาจุด อาจเกิดข้อผิดพลาด 2. หาจุดเปลี่ยน (Unsafe Act)จุดเปลี่ยน หมายถึง การกระทำ หรือ การตัดสินใจ ไม่ปลอดภัย นำไป สู่ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เหตุการณ์เดียว มีหลายจุดเปลี่ยน เข้าใจ กระบวนการ ที่เกิดขึ้น 3.รับฟังคนทำงาน Proactive fact finding(listen, observe & investigate) เข้าใจมุมมอง ผู้เกี่ยวข้อง โดยตรงกับเหตุการณ์ ถามคำถามหลัก: - สถานการณ์ขณะเกิดเหตุการณ์ - ได้รับข้อมูลอะไร - แปลความหมายข้อมูลอย่างไร -...