การเรียนรู้จากอุบัติการณ์

0
41
การเรียนรู้จากอุบัติการณ์
การเรียนรู้จากอุบัติการณ์

Smart RCA จะทำให้เกิด Trust ในระบบ Health care” นพ. อนุวัฒน์  ศุภชุติกุล

การเรียนรู้จากอุบัติการณ์ ในระบบการจัดการความเสี่ยง สิ่งสำคัญคือการบ่งชี้ (Identified) ความเสี่ยง การทบทวนเวชระเบียนเพื่อพัฒนาความคิด ใช้ Incident report (IR) ในการเฝ้าสังเกต (monitor) หาจุดเปลี่ยนเพื่อวิเคราะห์ให้เห็นรายละเอียดของปัญหา เรียนรู้จากอุบัติการณ์และทีมสหวิชาชีพร่วมกันปรับแก้ไขแนวทางต่างๆให้เหมาะสมเป็นปัจจุบัน สร้างองค์กรแห่งการเรียนรู้และวัฒนธรรมความปลอดภัย  ทำให้องค์กรเป็นที่น่าไว้วางใจ

ประโยชน์ของการทบทวนอุบัติการณ์เพื่อการเรียนรู้ 

  1. อัตราการเกิดอุบัติการณ์รุนแรงลดลง
  2. อัตราการค้นหาความเสี่ยงเชิงรุกเพิ่มขึ้น
  3. ผลสำรวจวัฒนธรรมความปลอดภัยสูงขึ้น
  4. อัตราการเกิดการบาดเจ็บ เจ็บป่วยของบุคลากรลดลง

ตัวอย่างกรณีศึกษา ผู้ป่วยชาย อายุ 85 ปี ไม่มีโรคประจำตัว มาถึงโรงพยาบาลเวลา19.30 น. ด้วยอาการอักเสบขาซ้าย บวมแดงตั้งแต่ใต้เข่าถึงหัวแม่เท้า เป็นมา 1 วัน สัญญาณชีพแรกรับ อุณหภูมิกาย 39.4 องศาเซลเซียส ชีพจร 150 ครั้ง/นาที หายใจ 18 ครั้ง/นาที  ความดันโลหิต 100/60 มิลลิเมตรปรอท ปัสสาวะออกน้อย ผลการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด

ค่าฮีมาโตคริต 29 เปอร์เซ็นต์ (ค่าปกติ 36-45 เปอร์เซ็นต์) เม็ดเลือดขาว 42,000 (ค่าปกติ 5,000-9,000) ผลการตรวจ

อัลตร้าซาวนด์เส้นเลือดที่ขาพบว่ามีการอุดตันของเส้นเลือด (Deep vein thrombosis) จึงเริ่มให้ยาวอร์ฟาริน (Warfarin) แพทย์วินิจฉัยเป็นโรคเนื้อเยื่ออักเสบ (Cellulitis)

  • 23.30 น. เข้ารักษาตัวที่แผนกผู้ป่วยใน เริ่มให้ยาปฏิชีวนะ 2 ชนิดฉีดเข้ากระแสเลือด ไม่ได้ให้น้ำเกลือ
  • 0.12 น. พยาบาลรายงานแพทย์ว่าความดันโลหิตต่ำและวัด 2 ข้างไม่เท่ากัน ที่แขนขวา 72/37 มิลลิเมตรปรอท แขนซ้าย 75/42 มิลลิเมตรปรอท ไม่เหนื่อย ไม่มีเจ็บหน้าอก ชีพจรเต้นเร็ว 124 -153 ครั้ง/นาที ไม่สม่ำเสมอ ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดเท่ากับ 40 มิลลิกร้มต่อเดซิลิตร อาการผู้ป่วยซึมลงจนเกิดอาการหัวใจหยุดเต้น (Arrest) ต้องทำการกู้ฟื้นคินชีพ (Cardiopulmonary resuscitation) แพทย์วินิจฉัยเป็นโรคเนื้อเยื่ออักเสบและติดเชื้อในกระแสเลือด (Cellulitis and septicemia)

ทบทวนกระบวนการเพื่อ”ค้นหาจุดเปลี่ยน”  คือการวิเคราะห์ว่ามีอะไรที่ใครทำอะไรที่ควรทำหรือไม่ทำอะไรที่ควรทำบ้าง  ตัวอย่างเช่น

  1. การวินิจฉัยโรคตั้งแต่แรกรับ ผู้ป่วยมีอายุ 85 ปี ปวดขาซ้าย บวมแดง 4 องศาเซลเซียส ผู้รักษาให้ความสนใจกับการอาการปวดขาซ้ายที่บวมแดงมากกว่า และวินิจฉัยว่าเป็นโรคเนื้อเยื่ออักเสบ (Cellulitis) จึงไม่ได้เริ่มรักษาตามแนวทางการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ตั้งแต่แรกที่ได้ผลการตรวจวิเคราะห์เลือดที่พบว่าค่าเม็ดเลือดขาวสูงถึง 42,000 (ค่าปกติ 5,000-9,000) ที่จุดคัดกรอง-พยาบาลที่จุดคัดกรองจะเป็นผู้คัดกรองภาวะฉุกเฉินต่างๆ ได้หรือไม่ ตอนที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล สถานการณ์แวดล้อมขณะนั้นเป็นอย่างไรบ้าง แผนกตรวจวิเคราะห์มีกระบวนการรายงานค่าวิกฤตหรือไม่ ถ้ามีแล้วไม่ได้รายงานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง
  2. การพิจารณาว่าโรงพยาบาลมีศักยภาพในการดูแลรักษาผู้ป่วยเพียงพอหรือไม่ ต้องส่งตัว (refer) ผู้ป่วยไปรักษาต่อยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพมากกว่าหรือไม่ สัญญาณใดที่บอกว่าต้องส่งตัวผู้ป่วย
  3. การให้น้ำเกลือล่าช้าไป หรือน้อยไปหรือไม่
  4. มีการประเมินซ้ำเพียงพอหรือไม่ เช่น การติดตามอาการที่แผนกผู้ป่วยใน

เมื่อพบจุดเปลี่ยนที่สำคัญ ให้ทบทวนลึกลงไปว่าจุดเปลี่ยนนั้นเกี่ยวข้องกับหน่วยงานใด เกิดอะไรขึ้นบ้าง รับฟังผู้ป่วยและญาติ มีแนวทางหรือคู่มืออะไรที่เกี่ยวข้องมาใช้ประกอบการรักษา ทบทวนการใช้คู่มือว่ามีช่องโหว่ในการนำมาปฏิบัติหรือไม่ ติดตามลงไปทบทวนที่หน่วยงาน

      การวิเคราะห์เพื่อแก้ไขปัญหาจากการทำ Smart RCA

  1. การออกแบบนวัตกรรม (Human Factor Engineering) เนื่องจากธรรมชาติของมนุษย์มีความอ่อนโยน ความจำ ความคิดสร้างสรรค์ แต่มีข้อจำกัดเรื่องความจำและการรับรู้ ต้องพยายามออกแบบนวัตกรรม นำมาใช้ในการทำงานที่ไม่ต้องพึ่งพาความจำเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความผิดพลาดตั้งแต่แรก ออกแบบระบบงานให้เรียบง่าย ไม่ซ้ำซ้อนยุ่งยาก

ทำให้ง่ายในสิ่งที่ถูกทำให้ยากในสิ่งที่ผิด เช่น การใช้รหัสเพื่อลดความผิดพลาดในการบ่งชี้ตัวบุคคล  การสแกนบาร์โค้ด/คิวอาร์โค้ด การสร้างแนวทางดูแลรักษาผู้ป่วย (Clinical practice guideline – CPG), การใช้แบบฟอร์ม การใช้สีมาแยกประเภทให้เห็นความแตกต่างอย่างชัดเจนในสิ่งของที่คล้ายกัน  การทำป้ายติดเป็นสัญญลักษณ์ในจุดต่างๆ ให้ Alert ต่อการตัดสินใจ ทำให้การรักษารวดเร็วขึ้น เป็นต้น

  1. วิเคราะห์อุบัติการณ์ให้ได้ว่าเป็นอุบัติการณ์ระดับใด เช่น เป็นอุบัติการณ์เฉพาะบุคคล เฉพาะกลุ่ม หรืออุบัติการณ์ของทั้งองค์กร ซึ่งจะทำให้เกิดการเรียนรู้และแก้ปัญหาอย่างเหมาะสม
  2. กรอบแนวคิดในการวิเคราะห์อุบัติการณ์ (Framework of Incident analysis) คือ คาดการณ์  วิเคราะห์ เตรียมพร้อม รับมือ ทดลองทำ  แล้วหาข้อสรุปว่าแนวทางที่คิดขึ้นมาใช้ได้ผลหรือไม่
  3. การทำ Root cause analysis ที่ต้องการการแก้ไขเชิงระบบ ควรจะมีข้อมูลเชิงสถิติ (Evidence base) มาประกอบ เพื่อให้เห็นความถี่และความรุนแรงของปัญหา
  4. แนวทางดูแลรักษาผู้ป่วย (Clinical practice guideline – CPG) ที่นำมาจากราชวิทยาลัยแพทย์ ต้องปรับให้เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง เนื่องจากแต่ละพื้นที่มีกลุ่มบุคคล และทรัพยากรที่แตกต่างกัน

การค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก

  1. ให้ลองคาดการณ์ว่ามีความเสี่ยงอะไรบ้างที่มีโอกาสจะเกิดขึ้นได้ หากยังไม่มีการรายงาน ต้องทำการค้นหาความเสี่ยง เช่น การทบทวนเวชระเบียน การทบทวนกระบวนการทำงานเพื่อค้นหาช่องโหว่ (Gap analysis) เป็นต้น
  2. ความคลาดเคลื่อนที่ดักจับได้ (Potential harm) ถ้าดักจับไม่ได้ จะเกิดอะไรขึ้น ความรุนแรงระดับใด
  3. การแก้ปัญหาที่รากเหง้า (Root cause analysis – RCA) ให้ดูความรุนแรงและแก่นของปัญหา เลือกทำสิ่งที่แก้ไขได้ และมีผลกระทบมากก่อน)
  4. Failure Mode Analysis การป้องกันปัญหาเชิงรุกขณะที่ยังไม่เกิดเหตุการณ์ นำอุบัติการณ์ที่เป็นตัวอย่างมาวิเคราะห์หาข้อผิดพลาดและวางแนวทางป้องกัน

“สิ่งที่สำคัญคือความผิดพลั้งที่เกิดขึ้นต้องแก้เชิงระบบหรือที่หน่วยงาน วิเคราะห์ให้ลุ่มลึกถึงปัจจัยเชิงระบบ และออกแบบการแก้ไขโดยใช้ความคิดสร้างสรรค์”  นพ.อนุวัฒน์  ศุภชุติกุล

ถอดบทเรียนโดย กาญจนา เสนะเปรม หัวหน้างานพัฒนาระบบบริการพยาบาล                                                                โรงพยาบาลราษฎร์บูรณะ

ภาพถ่ายโดย Angela Roma จาก Pexels

 

ทิ้งคำตอบไว้

Please enter your comment!
Please enter your name here