“ความร่วมมือเป็นปัจจัยสำคัญของความสำเร็จ”
“การ develop protocol ต้องทำเป็นทีม นโยบายชัด เป็นไปตามมาตรฐาน”
Systematic process design สำหรับ medical safety เป็นการประยุกต์แนวคิด 3C PDCA/DALI
ในการนำมาตรฐานสู่การปฏิบัติ ตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ II-6 การกำกับดูแลด้านยาและสิ่งแวดล้อมสนับสนุน มีการกล่าวถึงการกำกับดูแลยาที่ต้องระมัดระวังสูง (High Alert Drug, HAD) การป้องกัน Medical Errors(ME)/Adverse Drug Event(ADE) และการจัดหาและเก็บรักษายาและเวชภัณฑ์ฉุกเฉินที่จำเป็น การปฏิบัติในการใช้ยา ความถูกต้อง ณ ช่วงรอยต่อ/ส่งต่อ (Medical reconciliation) นอกจากนี้การเกิด ME และ ADE ยังเป็น 1 ใน 9 มาตรฐานสำคัญจำเป็นอีกด้วย โดยมีเป้าหมายสำคัญ คือ ผู้ป่วยปลอดภัยจากการ
ใช้ยา
Emergency medications: CPR, Ambulance and antidotes
โดย นพ.พงศกร อธิกเศวตพฤทธิ์โรงพยาบาลรามาธิบดีจักรีนฤบดินทร์
โรงพยาบาลมีนโยบายยาฉุกเฉิน ยาเร่งด่วนและยาสำรองนอกหน่วยเภสัชกรรม ดังนี้ มียาฉุกเฉินพร้อมใช้ทุกพื้นที่ กำหนดและดำเนินกระบวนการสำหรับการจัดเก็บ รักษา ทดแทน ป้องกันการสูญหาย ยาฉุกเฉินถูกติดตามและทดแทนได้ภายในระยะเวลาที่กำหนด และมีแนวทางการควบคุมการสำรองยานอกงานเภสัชกรรมอย่างถูกต้อง ทางทีมได้มีเกณฑ์กำหนดยาที่เป็น emergency ความพร้อมใช้ ระบบเก็บยา เพิ่มความปลอดภัย พัฒนา emergency box และ emergency cart ปรับเปลี่ยนรูปแบบชนิดและจำนวนของ 50%MgSO4 เป็น 10%MgSO4 แทนตามความต้องการของผู้ใช้ พัฒนา RAMA Ped Card พร้อมรายละเอียดการใช้ โดยแบ่งเป็นสีตามน้ำหนักตัวเด็กแขวนที่ emergency cart มีตารางการให้ยาฉุกเฉิน และสามารถให้การทดแทนอุปกรณ์สนับสนุนภายใน 4 นาทีนับตังแต่ได้รับการแจ้งเหตุฉุกเฉินทางการแพทย์ นอกจากนี้ ได้จัดเตรียมกล่องยาฉุกเฉิน (Emergency box) และ Ambulance box ปรับปรุงรายการยาในรถพยาบาลฉุกเฉิน ระบุรายละเอียดวันหมดอายุเรียงตามลำดับวันที่หมดอายุก่อนไปหลัง มีการเก็บยา Emergency box และ Ambulance box ที่ห้องเก็บที่ห้อง ambulance ตรวจสอบวันหมดอายุทุกวัน กล่องยาเก็บที่ shelf มี monitor ความชื้น 40-60% อุณหภูมิ 22-25°C ถ้าไม่ปกติจะมีระบบ activate ทีมซ่อมบำรุง ทางทีมได้ทบทวนวรรณกรรมและพบว่า อุณหภูมิมีผลต่อความคงตัวของยา ที่อุณหภูมิ 40°C Fentanyl, Midazolam หายไป 44-49% Atropine หายไป100% การเก็บยาดังกล่าวส่วนใหญ่แนะนำให้เก็บที่อุณหภูมิ <30°C และมียา 4 ตัว (Atropine, Amiodarone, calcium gluconate, chlorpheniramine injection) ที่ต้องเก็บที่อุณหภูมิ <25°C จึงได้พัฒนาแนวทางสำหรับยาที่ออกไปจากห้องยาแล้วต้องเปลี่ยนวันหมดอายุ 3 รายการ คือ Adrenaline, Atropine, Amiodarone โดยจะหมดอายุ 9 เดือน นับจากวันที่กล่องยามาเปลี่ยนครั้งแรก ยกเว้น expire จริงสั้นกว่า 9 เดือน ให้ยึดตาม expire จริง โดยแปะ sticker สีเหลืองระบุ expire ใหม่ นอกจากนี้ได้กำหนดการเก็บรักษายาในสถานที่ควบคุมอุณหภูมิและความชื้น เอาออกนอกพื้นที่เฉพาะออกเหตุเท่านั้น มีการกำกับดูแลลงนามในเอกสารโดย administration และ Co-sign for verbal order
สำหรับ Emergency Antidote มีเป้าหมายเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงยาต้านพิษได้รวดเร็ว ถูกต้อง ปลอดภัยและ
รอดชีวิต โรงพยาบาลรามาจักรีนฤบดินทร์ได้ร่วมมือกับโรงพยาบาลในเครือข่ายเกิด antidote hub รพ.
ในจังหวัดสมุทรปราการ มีระบบการปรึกษาศูนย์พิษวิทยา โรงพยาบาลรามาธิบดี หรือระบบการแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดสมุทรปราการ ถ้าประเมินพิจารณาว่าต้องใช้ antidote ให้ดูว่ารพ.นั้นใกล้รพ.รามาธิบดีจักรีนฤบดินทร์หรือรพ.สมุทรปราการมากกว่า ก็ให้ส่งไปที่นั้น นอกจากนี้ยังมีการพัฒนา cyanide antidote package 1 set
สำหรับใช้กับผู้ป่วย 1 คนเท่านั้น แยกซองและมีหมายเลขกำกับสำหรับใช้กับผู้ใหญ่หรือเด็ก
High Alert Drug (HAD)
โดย ภก.โสพิศ คุ้มชาติ โรงพยาบาลพญาไท 2
มีนโยบายการทบทวน HAD อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ทบทวนเมื่อมียาเข้า/ออกจากบัญชีโรงพยาบาลและทบทวนเมื่อมี ME/ADE ยากลุ่ม Look-Alike Sound-Alike (LASA) จะมี pop up alert ยา HAD ของโรงพยาบาลพญาไท 2 ประกอบด้วยกลุ่มยาต่อไปนี้ 1. ยาที่ระบุใน ISMP’s list of High Alert medication 2. สารละลายอิเล็คโตรไลท์ที่มีความเข้มข้นสูง (High concentrated electrolytes, HCE) 3. ยาชื่อพ้องมองคล้าย (LASA)
4. ยาที่คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัดได้พิจารณากำหนดให้เป็นยาที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดความคลาดเคลื่อน ADE ที่สามารถนำไปสู่ผลลัพธ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงได้ เมื่อนำมาใช้กับผู้ป่วยในโรงพยาบาล
สถานที่เก็บยา คลังยาและเวชภัณฑ์ เก็บยา HAD ได้ทุกประเภท หน่วยดูแลผู้ป่วยสามารถเก็บยา HAD ได้บางประเภท HCE จะต้องเก็บในแผนกเภสัชกรรมและคลังยาเท่านั้นมีการตรวจสอบความครบถ้วนของคำสั่งยา การ label ที่บรรจุภัณฑ์ยา ฉลากยาบางประเภทด้วยสัญลักษณ์ HAD มี independent double check ใน EMAR มีสัญลักษณ์ป้าย HAD ข้อมูลสำคัญ cosign นอกจากนี้ยังมีการทบทวนความเสี่ยงของการบริหารยา
ยากลุ่ม concentrated electrolyte มี standard protocol ในการใช้สำหรับผู้ใหญ่ เด็ก ทารกแรกเกิด ตามข้อบ่งชี้ในการใช้ มีการเตรียมในรูปแบบพร้อมใช้ ผู้ปฏิบัติงานรับรู้ พยาบาลทราบการบริหารยา แต่ยัง พบว่ามีการใช้ที่หลากหลายไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่วางไว้ จึงได้มีการทบทวนกระบวนการ implement การสั่งใช้ electrolyte ในค่าวิกฤติ มีนโยบาย ดู compliance rate เป็นรายเดือน ทบทวนติดตาม ใช้ข้อมูลของระบบ
ลงหน้างาน ติดตามตัวชี้วัด เมื่อพบ administration error จะมีกระบวนการทบทวนดูว่าเกิดจากอะไรและมี
การแก้ไข เช่น มีการพัฒนา new med cart nurse ให้มีขนาดเล็กลงสามารถเข็นเข้าไปในห้องผู้ป่วยได้ ลดเรื่อง
การบริหารผิดพลาดจากการ interrupt, Dash board เตือนการบริหารยา ใช้ EMAR ช่วยจัดการความปลอดภัย
ในการบริหารยา ทบทวนยาที่ใช้ จัด workshop medication administration error prevention training
Key of success คือ 3C-PDSA, Interdisciplinary collaboration, standardized protocol, use of technology, continuous monitoring and feedback และ culture of safety
Medical reconciliation
โดย ภก.ภาสกร รัตนเดชกุล โรงพยาบาลพนมไพร
จุดเริ่มต้นคือการเกิดอุบัติการณ์แพ้ยาซ้ำข้ามสถานพยาบาลจนทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต บริบทของจังหวัดร้อยเอ็ดใช้ HOSxP ในทุกระดับตั้งแต่ รพศ รพช และ รพ.สต.ตั้งแต่พ.ศ.2550 ทำให้ข้อมูลสามารถเชื่อมกันทั้งจังหวัด จึงได้มีการทบทวนมาตรฐานการบันทึกข้อมูล การแพ้ยา จัดทำระบบแลกเปลี่ยนข้อมูลโรงพยาบาล(Nemocare) ประสานงานกับผู้บริหาร มีช่องทางการสื่อสารเรื่อง ADR ของกลุ่มเภสัชกรผ่าน line application ข้อมูลการแพ้ยาของโรงพยาบาลแต่ละแห่งจะนำเข้าสู่ datacenter synchronized และระบบจะทำการรวบรวมข้อมูลและส่งคืนข้อมูลแพ้ยาให้ตาม CID ภายในเวลา 5 นาที ข้อมูลแพ่ยาจะเตือนใน HOSxP โดยอัตโนมัติ ผลลัพธ์การแลกเปลี่ยนข้อมูลการแพ้ยา ไม่พบการแพ้ยาซ้ำข้ามโรงพยาบาลในจังหวัดร้อยเอ็ดตั้งแต่ปี 2532 แต่ยังพบการแพ้ยาซ้ำในโรงพยาบาลเดิม จึงได้ขยายวงกว้างไปสู่การแลกเปลี่ยนข้อมูลอื่นๆ เช่น ผู้ป่วยที่ใช้ยา warfarin, ผู้ป่วย G6PD, ผู้ป่วย CKD ซึ่งจะบูรณาการเข้าไปกับระบบ HOSxP
Concept การพัฒนา Nemocare คือ ลดภาระ ไม่ซ้ำซ้อน รวดเร็ว ทำงานแบบ real time แลกเปลี่ยนข้อมูลกันได้ ใช้กับ user ได้ทุกระดับ แจ้งเตือนอัตโนมัติผ่าน Line คำนึงถึงความปลอดภัยของข้อมูล การเข้าถึงข้อมูลประวัติการรักษาพยาบาลของโรงพยาบาลอื่นผ่าน HOSxP ได้ทันทีทำให้สามารถตรวจสอบได้ว่าผู้ป่วยไปรับบริการที่ไหนบ้าง ด้วยอาการอะไร รายการยาและวิธีการใช้ยาทุก visit และรายการยาที่ผู้ป่วยแพ้ ตรวจสอบผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจสอบวัคซีนที่เคยได้รับ การคัดกรองที่สำคัญ เช่น คัดกรอง DM, HT มะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม ประวัติโรคเรื้อรัง ประวัติการส่งต่อ เป็นต้น ระบบรักษาความปลอดภัย ฐานข้อมูลมีการเข้ารหัส การเข้าใช้งานใช้หลักการเดียวกับ internet banking ต้องลงทะเบียนบัตรประชาชน, LineID ระบบจะแจ้งเตือนเมื่อมีการ login เข้าระบบ ใช้รหัส OTP ในการเข้าดูข้อมูล เก็บประวัติการเข้าค้นข้อมูล ผลงานนี้ได้รับรางวัลจากกระทรวงสาธารณสุขและเวทีต่างๆ
ต่อมามีโครงการนำร่อง 4 จังหวัด “30 บาทรักษาทุกที่ ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว” โดยใช้โปรแกรม MOPH PHR ระบบเข้าถึงข้อมูลประวัติสุขภาพผู้รับบริการ โดยใช้ หมอพร้อม OTP หรือ บัตรประชาชน สามารถเห็นประวัติการใช้ยาในแต่ละ visit IPD paperless ข้อมูลยาที่ผู้ป่วยใช้ล่าสุดเพื่อให้แพทย์พิจารณาสั่งใช้ยา E-MAR ที่เห็นข้อมูลการบริหารยาร่วมกัน มีแบบฟอร์มที่แสดงรายละเอียดยาที่ผู้ป่วยได้รับก่อน Admit ระหว่าง admit และ discharge
การดำเนินงาน Medication reconciliation ใน OPD หมอสั่งยาครบหรือไม่ หมอเพิ่มยาหรือลดขนาดยาหรือไม่ ผล lab คนไข้มีค่าเท่าไหร่ น่าจะเกิด prescribing error, inappropriate prescription คนไข้กินยาตามที่หมอสั่ง พัฒนาข้อมูลบนฉลากยาเป็น 3 ส่วน คือ ข้อมูลผู้ป่วยเบื้องต้น รายการยาที่ได้รับวันนี้ และรายการยาที่ต้องใช้ต่อเนื่อง ประวัติการใช้ยาเปรียบเทียบกับการสั่งยาล่าสุดโดยอัตโนมัติ สามารถตรวจสอบได้ว่ายาที่ได้รับเป็นยาเดิมหรือยาตัวใหม่ วิธีใช้เดิมหรือวิธีใช้ใหม่ หัวฉลากยาจะมีผล lab ชุดที่เกี่ยวข้องกับยาตัวนั้นพร้อมแสดงวันที่ล่าสุด การดำเนินงาน medication reconciliation ของโรงพยาบาลพนมไพรมีการปรับปรุงกระบวนการตามบริบทที่เปลี่ยนไป เพื่อให้ผู้ป่วยยังได้รับยาต่อเนื่อง ไม่ซ้ำซ้อน ปลอดภัย โดยความร่วมมือในสหสาขาวิชาชีพในการดำเนินงาน
ใช้เทคโนโลยีเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปลอดภัย ลดความซ้ำซ้อน เกิดประสิทธิภาพในการทำงาน
ผู้ถอดบทเรียน ผู้ช่วยศาสตราจารย์(พิเศษ) นายแพทย์ปฏิการ ดิสนีเวทย์
กลุ่มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลหาดใหญ่
