“ถ้าเรามองว่างานทุกงานคือโอกาส ไม่ใช่ภาระ เราจะมีความสุขในการทำงาน”
ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า
บทเรียนจากการวางระบบการดูแลผู้ป่วย Stroke Fast Tract เขตสุขภาพที่ 7 เป้าหมายของการดูแล Stroke คือ ผู้ป่วยเข้าถึงระบบบริการเร็วที่สุด แต่ปัญหาสำคัญที่พบคือ 1)ประชาชนไม่รู้อาการของโรค Stroke 2) ทำอย่างไรให้ผู้ป่วยเข้าถึงระบบบริการได้เร็วที่สุด เพื่อให้แพทย์ให้การวินิจฉัยที่รวดเร็ว ถูกต้อง และ 3) ทำอย่างไรให้ประชาชนมีความรู้อย่างรวดเร็ว ซึ่งในการสร้าง Awareness ของโรคต่างๆ ต้องมีเทคนิคต่างๆมาช่วยเพื่อให้สามารถสื่อสารไปถึงประชาชนได้มากยิ่งขึ้น เช่น การทำหนังโฆษณา เป็นต้น
การวินิจฉัยโรคที่ดีและถูกต้อง มาจากปัจจัยสำคัญ 3 ประการ ได้แก่ 1) ข้อมูลที่น่าเชื่อถือ และถูกต้องจากผู้ป่วย ญาติ ผู้เห็นเหตุการณ์ หลักฐานรอบข้าง 2) การแปลผลจากข้อมูลข้างต้น และ 3) การตัดสินใจจากข้อมูลและประสบการณ์ของแพทย์ ร่วมกับระบบที่วางไว้ ซึ่งการวินิจฉัยที่ผิดอาจทำให้เกิด adverse outcome ตามมา ทั้งนี้แนวทางการรักษาผู้ป่วย เริ่มจากการรวบรวมข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติผู้ป่วยและญาติ การตรวจร่างกาย แปลผลข้อมูล วินิจฉัย และให้การรักษาซึ่งมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องในการรักษาคือความพร้อมของสถานพยาบาล ศักยภาพของทีมแพทย์/พยาบาล
องค์ประกอบของการวินิจฉัยที่ถูกต้องและปลอดภัย
1. ระบบ IT ต้องมีความพร้อม ถูกต้อง แม่นยำ รวดเร็ว เชื่อถือได้
2.ลักษณะอาการทางคลินิกของผู้ป่วย ประกอบด้วย ประวัติ ผล Lab/X-ray และข้อมูลที่ถูกต้อง
3. ความเชื่อมโยงระหว่างคนกับคอมพิวเตอร์ ทุกคนต้องมีความสามารถใช้งาน IT ได้อย่างดี
4. ผู้ป่วย ญาติ และบุคลากร ต้องมีความเชื่อมโยงกันอย่างเป็นระบบที่ถูกต้อง
5. ขั้นตอนการทำงานและการสื่อสารต้องมีความถูกต้อง มีข้อมูลครบตามระบบที่ออกแบบไว้
6.วิธีการทำงานและสภาพแวดล้อม
7. มีการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้เป็นอย่างดี
8. มีการติดตามประเมินผล ปรับปรุง และออกแบบระบบให้ดี
10 ขั้นตอนการทำงานเพื่อความถูกต้อง องค์กรต้องดำเนินการดังนี้
1. ออกแบบระบบการวินิจฉัยที่ถูกต้องอย่างเป็นระบบ
2. สนับสนุนให้บุคลากรมีวัฒนธรรมในการวินิจฉัยโรค รวมทั้งการสร้างบรรยากาศที่เหมาะสม ในการเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยที่ถูกต้อง
3. นำคำแนะนำ ข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นในการทำงานมาพัฒนาให้มีความแม่นยำมากยิ่งขึ้น โดยเน้นกระบวนการมากกว่าการเน้นตัวผู้กระทำผิด
4. มีการพัฒนาขั้นตอนการวินิจฉัยด้วยการใช้ข้อมูลจากทีมสหวิชาชีพ ตลอดจนความผิดพลาดที่เกิด จาก human error การออกแบบระบบ และระบบ IT
5. สอบถามข้อมูลจากผู้ป่วยและญาติ เกี่ยวกับด้านความปลอดภัยและผลการรักษา
6. มีการทบทวนเวชระเบียนอย่างเป็นระบบ และนำข้อผิดพลาดมาปรับปรุง
7. มีวิธีการวินิจฉัยอย่างเป็นระบบ ลดความเหลื่อมล้ำในการวินิจฉัย
8. นำข้อมูลที่ได้มาทั้งหมดมาออกแบบการวินิจฉัยให้ถูกต้องอย่างรอบคอบ
9. นำระบบหรือวิธีการวินิจฉัยที่ถูกต้องมาใช้อย่างเป็นระบบและมีการเฝ้าระวังเพื่อไม่ให้เกิดความผิดพลาด
10. เมื่อมีการออกแบบระบบที่ดีจาก 9 ข้อข้างต้นนำมาพัฒนาอย่างต่อเนื่องให้มีความแม่นยำมาก ยิ่งขึ้น จะลดข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นได้
Diagnostic Safety
Safety-I : ป้องกันความผิดพลาดและอันตรายที่จะเกิดขึ้นจากการวินิจฉัยผิด
Safety-II : เพิ่มความสามารถในการวินิจฉัยให้แม่นยำที่สุดในทุกสภาพแวดล้อม
Safety-III : กำจัด หรือทำให้สิ่งที่จะส่งผลต่อการวินิจฉัยผิดพลาดลดลงมากที่สุด
ปัจจัยที่ส่งผลต่อการเกิดความผิดพลาด
- ปัจจัยภายนอก
- ความรู้ : บุคลากรไม่สามารถนำความรู้ที่มีมาปรับใช้กับกรณีที่แตกต่าง
- คุณสมบัติ คุณภาพของบุคคล : งานที่ทำไม่เหมาะสมกับคุณสมบัติ ความสามารถของบุคคล
- การประสานงาน ความร่วมมือ : ขาดการประสานงานในองค์กร
- การตรวจสอบ : ขาดการตรวจสอบขั้นตอนต่างๆ ที่ไม่ถูกต้อง
- การปรับปรุง : ไม่มีการปรับปรุงภายหลังการตรวจสอบว่าผิดพลาดแล้ว
- การเฝ้าติดตาม ควบคุม : ขาดการเฝ้าระวังและกำกับติดตาม
กรณีตัวอย่างการพัฒนาระบบการดูแล Stroke Fast Tract (SFT) เขตสุขภาพที่ 7 Key word
ที่สำคัญในการพัฒนา SFT คือ “มาเร็วแล้วผิด ดีกว่ามาช้าแล้วถูกต้อง” ดังนั้นในระบบบริการ Stroke
จึงกำหนดว่าทุกๆ 60 กิโลเมตรจึงควรมี Node ที่สามารถให้การรักษาได้ โดยมีระบบ CT Scan และมีทีมแพทย์ พยาบาลที่มีประสบการณ์สามารถวินิจฉัยได้
โรงพยาบาลศรีนครินทร์ มีการนำมาตรฐานการทำงานด้านคุณภาพมาใช้กำกับแนวทางการทำงาน SFT เพื่อให้เกิดการทำงานที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย จากปัญหาความขาดแคลนอายุรแพทย์ระบบประสาทในพื้นที่ 20 จังหวัด เขตสุขภาพที่ 7 จึงเป็นที่มาของการสร้าง network โดยใช้บุคลากรที่มีอยู่ในพื้นที่เพื่อเพิ่มโอกาสให้ผู้ป่วยเข้าถึงระบบได้อย่างรวดเร็วที่สุด โดยมีการดำเนินการดังนี้
1. การสร้างเครือข่าย : มีการให้ความรู้บุคลากร, กำหนดเป้าหมายการพัฒนาระบบบริการ SFT ในแต่ละจังหวัด,
ก่อตั้ง Service plan Stroke, ริเริ่มแนวคิดการควบคุมคุณภาพ SSCC, ปรับหลักสูตรแพทยศาสตร์บัณฑิต, เพิ่มความสามารถของอายุรแพทย์ระหว่างฝึกอบรม และการจัดหา CT แบบ out source
2. ปรับทัศนคติของทีมบริการ เกี่ยวกับความสำคัญของการวินิจฉัยและให้การรักษาที่ถูกต้อง รวดเร็ว
3. เตรียมทีมแพทย์ Intern/Extern เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาเหมือนอยู่ในโรงเรียนแพทย์
4. ซ้อมแผน Stroke simulation
หลักการของการออกแบบระบบ คือ ต้องมี Flow ที่ชัดเจนในการดูแลรักษาผู้ป่วยแต่ละกรณี มีการทบทวนประเด็น
ที่เป็นโอกาสพัฒนา และมีระบบการให้คำปรึกษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการสร้างความมั่นใจให้กับเครือข่าย โดยมีการเตรียมความพร้อมให้แก่ทีมใน รพช.เครือข่าย ให้ความรู้แก่บุคลากร ออกแบบระบบร่วมกัน มีระบบ consult 24 ชั่วโมง และมีแนวทางการส่งต่อแบบไร้รอยต่อ ซึ่งทำให้มั่นใจได้ว่าผู้ป่วยทุกคนในจังหวัดขอนแก่นและจังหวัดในพื้นที่เขตสุขภาพที่ 7 ได้รับการรักษาด้วยมาตรฐานเดียวกัน
บทบาทและหน้าที่ของ Training center
- การฝึกอบรมให้มีความรู้ ความสามารถและทัศนคติที่ดีในการทำงาน
- ฝึกสมรรถนะเฉพาะ โดยการทำ work shop การให้ยาละลายลิ่มเลือด
- สร้างบรรยากาศการเรียนรู้ทั้งการรักษาผู้ป่วยและระบบบริหารการทำงาน
- ฝึกอบรมการทำงานร่วมกันกับเครือข่าย การทบทวนกรณีศึกษาที่มีปัญหาในการดูแล
- ถ่ายทอดวิธีการแก้ปัญหา การทำงานให้เหมือนกับการดูแลญาติ/พ่อแม่ของเรา
- ออกแบบระบบการให้คำปรึกษาให้กับแพทย์ในภาคอีสานและโรงพยาบาลเครือข่าย
Key Success Factor: กัดไม่ปล่อย ค่อยๆเริ่ม เพิ่มเครือข่าย จำหน่ายรวดเร็ว ศ.พญ.ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชาClinical decision making and diagnostic error Patient Safety Goals ของประเทศไทยกำหนดเป้าหมายความปลอดภัยในประเด็น Patient care Process P3 : Reduction of Diagnostic Errors ดังนี้
Definition: The Institute of Medicine ให้ความหมายของข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค (Diagnostic Error) ว่าเป็นการที่ (ก) ไม่สามารถอธิบายปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและทันเวลา หรือ (ข)
ไม่สามารถสื่อสารคำอธิบายดังกล่าวให้แก่ผู้ป่วยได้ ซึ่งอาจแบ่ง diagnostic error ได้เป็น สามประเภท คือ
1. Missed Diagnosis หมายถึงกรณีที่อาการของผู้ป่วยไม่ได้รับคำอธิบาย เช่น อาการอ่อนเพลียหรือเจ็บปวดเรื้อรัง หรือผู้ป่วยมีอาการชัดเจนแต่ไม่ได้รับการวินิจฉัยโรค
2. Wrong Diagnosis หมายถึงกรณีที่ให้การวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องและมาพบสาเหตุที่แท้จริงภายหลัง
3. Delayed Diagnosis หมายถึงกรณีที่ควรได้รับการวินิจฉัยโรคเร็วกว่าที่เป็น เช่น การวินิจฉัยโรคมะเร็งข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค และการคัดแยก (Triage) ที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน เป็น 2 ใน 9 มาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย โดยพบว่าหากมีการ Triage คลาดเคลื่อนจะนำไปสู่ Diagnostic Error ผลกระทบของข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค มีผลกระทบทั้งต่อผู้ป่วย (สุขภาพแย่ คุณภาพชีวิตลดลง เข้าถึงการรักษาล่าช้า มีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูง) ต่อครอบครัว (เครียด กังวล) และต่อระบบ (ความน่าเชื่อถือของระบบสาธารณสุขลดลง เกิดคดีฟ้องร้อง)
สาเหตุของข้อผิดพลาดในการวินิจฉัย (Causes of Diagnostic Error) 1.ปัจจัยของผู้ป่วย เช่น สูงอายุ สื่อสารลำบาก ผู้ป่วยที่มีความจำเพาะ (เช่น พิการ) ส่งผลต่อการให้ประวัติเกี่ยวกับอาการที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลไม่ชัดเจน อาการไม่เฉพาะเจาะจง 2.ปัจจัยของแพทย์ ความรู้และประสบการณ์ของแพทย์ อคติในการวินิจฉัย 3. ปัจจัยของระบบ เช่น ปัญหาในการสื่อสาร ระบบเทคโนโลยีที่ล้าหลัง ขาดเวลาในการวินิจฉัย
กลยุทธ์ในการป้องกันข้อผิดพลาดในการวินิจฉัย (Strategies for Prevention) 1.ปรับปรุงการสื่อสารระหว่างแพทย์และผู้ป่วย และระหว่างแพทย์ในทีม 2.การใช้เทคโนโลยีสารสนเทศทางการแพทย์ 3.ส่งเสริมการทำงานเป็นทีม 4.การศึกษาต่อเนื่องและการพัฒนาวิชาชีพ
แนวทางการปรับปรุงกระบวนการวินิจฉัย (Improving the Diagnostic Process) 1. การใช้ Checklist และ algorithms ในการวินิจฉัย 2. Clinical Decision Support การสนับสนุนการตัดสินใจทางคลินิก 3.การวิเคราะห์ Root Cause Analysis เมื่อเกิดข้อผิดพลาด 4.Error Reporting Systems การรายงานและเรียนรู้จากข้อผิดพลาด
การจัดการในระดับโรงพยาบาล ดำเนินการได้ดังนี้ 1.เรียนรู้จากข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค 2.วางระบบรายงานผลการตรวจประกอบการวินิจฉัยโรคให้ครบวงรอบ 3.ส่งเสริมให้มีการจัดทำบัญชีรายการปัญหาผู้ป่วยที่ถูกต้อง รวมทั้งการวินิจฉัยแยกโรคที่เหมาะสม 4.จัดช่องทางและวิธีการที่ผู้ให้บริการจะได้รับข้อคิดเห็นสะท้อนกลับ (feedback) เกี่ยวกับการวินิจฉัยโรคที่ได้กระทำไป 5.ส่งเสริมให้มีการใช้ความเห็นที่สอง (second opinions) ในการวินิจฉัยโรค 5.ปรับปรุงการสื่อสารและปฏิสัมพันธ์ระหว่างบุคลากร 6.จัดให้มีเครื่องมือสนับสนุนการตัดสินใจในการวินิจฉัยโรค ให้แพทย์สามารถใช้ได้ ณ จุดให้บริการ 7.สร้างบรรยากาศที่เอื้อต่อการวินิจฉัยโรคที่เหมาะสม 8.เสริมพลังให้พยาบาลมีส่วนร่วมในการปรับปรุงการวินิจฉัยโรค
Pitfall 1.ปัญหาเรื่องนี้มักไม่เป็นที่ตระหนัก ไม่มีการศึกษาเท่าที่ควร และไม่ได้นำมารวมอยู่ในกิจกรรมหรือตัววัดของการบริหาร/ประกันคุณภาพ 2.เมื่อมีปัญหาในการวินิจฉัยโรค ยังไม่ได้มีความพยายามถึงที่สุดเพื่อให้ได้การวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง 3.ปัญหาข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคพบได้บ่อยทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน 4.สาเหตุของข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคมีทั้ง cognitive error (เช่น การขาดความรู้ การไม่ใช้หรือไม่ถามหาข้อมูลที่เกี่ยวข้อง การแปลความหมาย และการไม่ได้นำข้อมูลทั้งหมดมาสรุปเป็นการวินิจฉัยโรคที่ดีที่สุด) และ systems error (เช่น การสื่อสารที่คลาดเคลื่อน) 5.ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคมักจะเกิดในโรคที่พบบ่อย เช่น มะเร็ง โรคหัวใจ สมองขาดเลือด
บทสรุป “คุณภาพบริการสาธารณสุข” ต้องอยู่บนพื้นฐานองค์ความรู้ อยู่บนพื้นฐานด้านคุณธรรมและจริยธรรมแห่งวิชาชีพ และตอบสนองความต้องการและความคาดหวังของประชาชนและสังคมได้อย่างเหมาะสม หนึ่งในกระบวนการสำคัญในการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วยในระบบบริการสุขภาพต้องอาศัยกระบวนการเรียนรู้จากข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค (Diagnostic Error) ซึ่งกำหนดไว้ในมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย การเรียนรู้จากข้อผิดพลาดและนำมาปรับปรุงกระบวนการทำงานจะช่วยสร้างระบบบริการที่มีคุณภาพและความปลอดภัยอย่างยั่งยืน การที่เรามาร่วมกันสร้างคุณภาพและร่วมกันสร้างระบบที่ยั่งยืนจะนำไปสู่ความปลอดภัยสำหรับทุกคน
ผู้ถอดบทเรียน นางธนิตา พินิชกชกร
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ หัวหน้ากลุ่มงานพัฒนาคุณภาพบริการและมาตรฐาน
โรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช
