QualityTheStory

เมื่อปีพ.ศ. 2558 มีรายงานการเสียชีวิตของญาติผู้ป่วยรายหนึ่งที่เดินไปเข้าห้องน้ำที่อยู่ด้านหลังอาคารของ รพ.สต. แห่งหนึ่ง แล้วตัวไปสัมผัสกับเครื่องปั๊มลมของยูนิตทำฟัน ปรากฏว่าเครื่องปั๊มลมมีกระแสไฟฟ้ารั่ว ทำให้ไฟดูดญาติผู้ป่วยรายนั้น กว่าจะมีคนมาพบ ญาติผู้ป่วยรายนั้นก็เสียชีวิตแล้ว กรณีนี้ จึงทำให้ฉุกคิดได้ว่า ในโรงพยาบาลยังมีอุปกรณ์ทางการแพทย์อีกหลายชิ้นที่มีการสัมผัสตัวผู้ป่วยแล้วอาจมีความเสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ในลักษณะนี้ โดยเฉพาะอุปกรณ์ไฟฟ้าที่มีความชื้นเข้ามาเกี่ยวข้อง เช่น ตู้อบสมุนไพร เครื่องมือบางชิ้นของกายภาพบำบัด อันตรายจากไฟฟ้าดูดในโรงพยาบาลมักตามมาด้วยการเสื่อมเสียชื่อเสียง และการเรียกร้องค่าเสียหายด้วยอ้างเหตุความประมาทเลินเล่อของโรงพยาบาล แนวทางที่จะช่วยลดความเสี่ยงในเรื่องไฟฟ้าดูด ได้แก่ โรงพยาบาลควรมีการติดตั้งอุปกรณ์ตัดกระแสไฟฟ้าในกรณีที่มีกระแสไฟฟ้ารั่ว และมีการวางระบบสายดินที่ใช้งานได้จริง (หลายแห่งเมื่อไปตรวจแล้ว พบว่าไม่มีการเดินสายลงดินจริง มีแต่ช่องให้เสียบปลั๊กสายดินเท่านั้น) ทุกหน่วยงานที่มีการให้บริการผู้ป่วยควรมีการฝึกซ้อมการช่วยฟื้นคืนชีพในสถานที่ให้บริการจริง เพื่อเสริมสร้างทักษะความชำนาญของเจ้าหน้าที่ ตลอดจนเรียนรู้ปัญหาและอุปสรรคในการช่วยฟื้นคืนชีพในสถานที่จริง เช่น ช่องประตูเล็กไป ไม่สามารถนำเตียงผู้ป่วยเข้าไปได้, กริ่งเรียกทีมมาช่วยไม่สามารถใช้งานได้ กรณีที่มีการวางอุปกรณ์ไฟฟ้าอยู่ด้านนอกอาคาร ควรมีการดำเนินการดังต่อไปนี้ - เดินสายไฟอยู่ภายในช่องเดินสายไฟ เพื่อป้องกันแดดและฝน ที่เป็นสาเหตุของไฟฟ้าลัดวงจร - ต่อสายไฟฟ้าของอุปกรณ์นั้นตามหลักวิชาการที่ถูกต้อง - สร้างหลังคาเพื่อบังมิให้อุปกรณ์ได้รับแดดหรือฝนโดยตรง - สร้างรั้วหรือแนวป้องกันที่ทำให้คนทั่วไปไม่สามารถสัมผัสอุปกรณ์เหล่านั้นได้โดยไม่ตั้งใจ ผู้บริหารระดับสูงควรมีการเดินสำรวจรอบโรงพยาบาลอย่างสม่ำเสมอ เพื่อตรวจสอบความปลอดภัยของอุปกรณ์ต่างๆอย่างสม่ำเสมอ Photo by Anthony Indraus on Unsplash

ในปีพ.ศ. 2551 สรพ. ได้จัดทำหนังสือ SIMPLE 2008 เพื่อเชิญชวนให้โรงพยาบาลกำหนดเป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่วย (Patient Safety Goals) ที่เป็นหมวดหมู่ และ มีความชัดเจน ซึ่ง SIMPLE 2008 ได้เสนอแนะแนวปฏิบัติเพื่อเสริมสร้างความปลอดภัยของผู้ป่วยที่รวบรวมองค์ความรู้มาจากแหล่งต่างๆ ทั่วโลก ในปี 2559 สรพ. ได้พัฒนาแนวคิดเรื่องความปลอดภัยในระบบบริการสุขภาพให้ขยายครอบคลุมทั้งส่วน Patient และ Personnel และนำมาสู่การกำหนดเป็นนโยบาย Patient & Personnel Safety Goals ( 2P Safety) ของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในปี 2561 สรพ. ได้มีการประกาศใช้มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับใหม่เป็นฉบับที่ 4 ซึ่งในมาตรฐานดังกล่าว ได้มีการกำหนดเพิ่มเติมให้โรงพยาบาลจัดการประเด็นสำคัญที่เกี่ยวกับความปลอดภัยของผู้ป่วยและผู้มารับบริการ โดยสอดคล้องกับเป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ของประเทศไทย พร้อมกันนี้ สรพ. ได้ออก SIMPLE ฉบับใหม่ เป็น SIMPLE 2018 โดยได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีจากผู้เชี่ยวชาญและสภาวิชาชีพด้านสุขภาพ ในการทบทวนและปรับปรุงเนื้อหาใน Patient Safety Goals ให้มีความทันสมัยมากขึ้น ตลอดจนจัดทำ Personnel Safety Goals...

มาตรฐานฉบับที่ 4 มีการเปลี่ยนแปลงสำคัญที่เกี่ยวกับระบบบริหารความเสี่ยงอยู่หลายประการ สรุปได้ดังนี้ - มองความเสี่ยงในกรอบที่กว้างกว่าเดิม คือ ครอบคลุมทั้งด้านยุทธศาสตร์ (เช่น โรงพยาบาลเอกชนเปิดคลินิกใหม่ แต่มีลูกค้าต่ำกว่าเป้ามาก) ด้านคลินิก (เช่น วินิจฉัยผิดพลาด) ด้านปฏิบัติการ (เช่น การเลื่อนผ่าตัดบ่อย) ด้านการเงิน (เช่น โรงพยาบาลขาดสภาพคล่อง) และด้านอันตรายต่างๆ (เช่น โจรกรรม) - กำหนดให้โรงพยาบาลมีทะเบียนการจัดการความเสี่ยง (risk register) ที่บันทึกข้อมูลครอบคลุมการกำหนดความเสี่ยงขององค์กร การวิเคราะห์เพื่อจัดลำดับความสำคัญของความเสี่ยง แผนการจัดการความเสี่ยง และการติดตามประเมินผลการจัดการความเสี่ยงอย่างต่อเนื่อง - กำหนดรายการความเสี่ยงทางคลินิกที่ต้องมีการจัดการความเสี่ยง ได้แก่ ความคลาดเคลื่อนทางยา,  การพลัดตกหกล้ม อุบัติเหตุ การบาดเจ็บ, การควบคุมการติดเชื้อ, การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด, การสื่อสารที่ผิดพลาด, ความเสี่ยงทางโภชนาการ, ความเสี่ยงจากการใช้เครื่องมือทางการแพทย์, ความเสี่ยงจากแผลกดทับ - ควรมีการกำหนดขั้นตอนในการให้ข้อมูลกับผู้ป่วย/ ผู้รับบริการ ที่ได้รับผลกระทบจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - กำหนดว่าโรงพยาบาลควรเรียนรู้ประเด็นความเสี่ยงสำคัญตามที่องค์การอนามัยโลกกำหนด (เช่น Medication Without Harm (2017)) ตลอดจนเรียนรู้เป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ของประเทศไทย (คือ Patient & Personnel Safety Goals) ซึ่ง สรพ....

ในมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 ได้มีการปรับปรุงกรอบและแนวทางการจัดการความเสี่ยง ให้สอดรับกับเกณฑ์ของ ISQua ซึ่งเป็นเกณฑ์สากลที่ใช้ประเมินรับรองว่ามาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพของ HA มีความเป็นสากล โดยเกณฑ์ที่สำคัญ คือ เรื่องการนำ risk register มาช่วยในการจัดการความเสี่ยง นอกจากเกณฑ์ของ ISQua แล้ว สรพ. ยังมีการนำแนวทางการจัดการความเสี่ยงที่เป็นที่ยอมรับในระดับสากล คือ ISO 31000 และ COSO Framework มาประยุกต์ใช้กับมาตรฐานฉบับที่ 4 ด้วย ตาม COSO Framework การจัดการความเสี่ยงต้องถูกขับเคลื่อนมาตั้งแต่ผู้บริหารระดับสูงสุด โดยมียุทธศาสตร์ที่สอดคล้องกับบริบทขององค์กร และเมื่อดูประกอบกับ ISO 31000 สรุปได้ว่า องค์กรต้องมีการระบุความเสี่ยง จัดลำดับสำคัญของความเสี่ยงที่ระบุ วิเคราะห์ความเสี่ยง และประเมินความเสี่ยง เพื่อนำไปสู่การวางแผนจัดการความเสี่ยงที่เหมาะสม โดยมีการสื่อสารเรื่องราวของการจัดการความเสี่ยงให้ทีมงานทราบและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ตลอดจนกำกับติดตามและประเมินผลของแผนจัดการความเสี่ยงที่ได้กำหนดขึ้น เพื่อหาโอกาสในการพัฒนาการจัดการความเสี่ยงให้มีประสิทธิผลยิ่งขึ้น Photo by Jo Szczepanska on Unsplash

การประชุม Global Ministerial Summit on Patient Safety ริเริ่มขึ้นจากความร่วมมือของรัฐบาลอังกฤษ เยอรมัน และญี่ปุ่น โดยมีเป้าหมายให้ประเทศต่างๆตระหนักถึงปัญหาเรื่อง patient safety และร่วมมือกันในการสร้างระบบบริการสุขภาพที่มีคุณภาพและความปลอดภัยยิ่งขึ้น การประชุมครั้งที่ 1 และ 2 จัดขึ้นที่ประเทศอังกฤษและเยอรมัน ในปี 2016 และ 2017 ตามลำดับ การประชุมครั้งนี้เป็นการประชุมครั้งที่ 3 จัดขึ้นที่กรุงโตเกียว ประเทศญี่ปุ่น ระหว่างวันที่ 13 – 14 เมษายน 2561 มีประเทศเข้าร่วม 46 ประเทศ โดยกลุ่มประเทศที่ยังไม่ได้เข้าร่วม ส่วนใหญ่จะเป็นประเทศในทวีปแอฟริกา อเมริกากลางและอเมริกาใต้ สรุปสาระสำคัญจากการประชุม คือ - การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สร้างภาระโรค (Burden of Disease) สูงเป็นอันดับ 14 ของภาระโรคในระดับโลก (ข้อมูลจาก WHO) - การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยใน ส่งผลให้เกิดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่สูงถึงร้อยละ 15 ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมด (ข้อมูลจาก OECD) - เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นในบริการผู้ป่วยนอกและการดูแลที่บ้านก็เป็นปัญหาสำคัญเช่นเดียวกัน โดยปัญหาหลัก คือ...

มาตรฐานฉบับที่ 4 ในหัวข้อ “การปฏิบัติการ” มีการกล่าวถึงขั้นตอนที่เหมาะสมในการจัดการห่วงโซ่อุปทาน ทั้งนี้ เพื่อให้มั่นใจว่าโรงพยาบาลจะได้รับผลิตภัณฑ์และบริการที่มีคุณภาพสูง โรงพยาบาลหลายแห่งไม่คุ้นชินกับคำว่าห่วงโซ่อุปทาน และสงสัยว่าโรงพยาบาลไม่ใช่โรงงานผลิตสินค้า แล้วจำเป็นที่โรงพยาบาลต้องสนใจกับเรื่องห่วงโซ่อุปทานด้วยหรือ จริงๆ แล้ว การจัดการห่วงโซ่อุปทานเป็นสิ่งที่ทุกโรงพยาบาลต้องเข้าไปเกี่ยวข้อง ตราบใดที่โรงพยาบาลต้องมีผู้ส่งมอบ (supplier) ที่จะส่งมอบสินค้าหรือบริการ (input) ให้โรงพยาบาล เพื่อให้โรงพยาบาลนำไปจัดกระบวนการดูแลรักษา (process) แล้วเกิดเป็นบริการสุขภาพ (outcome) ที่โรงพยาบาลจะส่งมอบให้ผู้ป่วย/ ผู้รับผลงาน (customer) การไหลของขั้นตอนในห่วงโซ่อุปทานมีชื่อรู้จักกันในนาม SIPOC model ตัวอย่างผลิตภัณฑ์ที่โรงพยาบาลต้องนำเข้า เช่น ยาและเวชภัณฑ์ อุปกรณ์ทางการแพทย์ น้ำยาตรวจทางห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ ส่วนตัวอย่างบริการที่โรงพยาบาลต้องนำเข้า เช่น งานทำความสะอาด งานรักษาความปลอดภัย งานบริการอาหาร การที่ต้องเพิ่มเติมเรื่องการจัดการห่วงโซ่อุปทานเข้าไปในมาตรฐาน ก็เนื่องจากว่า ในระยะเริ่มต้นของการพัฒนาคุณภาพ โรงพยาบาลคงเพ่งความสนใจไปที่การจัดกระบวนงานภายในองค์กร (process) ให้ถูกหลักวิชาการและมีประสิทธิภาพสูงสุด แต่เมื่อโรงพยาบาลมีการพัฒนาคุณภาพมาถึงระดับหนึ่งแล้ว การควบคุมผลิตภัณฑ์และบริการที่เป็นปัจจัยนำเข้า (input) ให้มีคุณภาพด้วย ก็จะเป็นตัวช่วยเสริมความมั่นใจว่าบริการสุขภาพที่โรงพยาบาลจะมอบให้ผู้ป่วย/ ผู้รับผลงาน จะมีคุณภาพดี Photo by Estée Janssens on Unsplash

เครื่องมือต่างๆที่อยู่ภายใต้แนวคิด Lean ที่นำมาใช้เพื่อเสริมประสิทธิภาพและความปลอดภัยของกระบวนงาน ได้แก่ 5 ส. เป็นพื้นฐานของการปรับสภาพแวดล้อมของการทำงานให้พร้อม Pull System or Just-in-Time คือ การออกแบบให้แต่ละขั้นตอนการผลิตหรือให้บริการ ในปริมาณที่พอดีกับความต้องการของลูกค้าในช่วงเวลานั้น ไม่เหลือผลงานตกค้างอยู่ในแต่ละขั้นตอน Workload leveling การปรับให้ความต้องการในแต่ละช่วงเวลามีปริมาณที่ไม่แตกต่างกันมากนัก เพื่อลดการคั่งของงานในบางจุดของกระบวนงาน การออกแบบกระบวนงานที่ทำให้เวลาที่ใช้ในแต่ละขั้นตอนไม่เกินไปกว่าค่า Takt Time (ซึ่งคำนวณจาก เวลาที่ใช้ทั้งหมด หารด้วย จำนวนชิ้นงานที่ต้องการให้เกิดขึ้นในช่วงเวลานั้น) Poka Yoke คือ การออกแบบระบบที่สามารถป้องกันการทำความผิดพลาดได้ เช่น การออกแบบข้อต่อหรือวาล์วของก๊าซทางการแพทย์มีความแตกต่างกัน ทำให้ต่อสลับกันไม่ได้ การใช้สี รูปทรง และสัญลักษณ์ ที่ช่วยในการประมวลข้อมูลและดักจับความผิดปกติของกระบวนงาน 6.1 Kanban คือ ตัวส่งสัญญาณให้เกิดกิจกรรมตามที่ตกลงกันไว้ในกระบวนงาน เช่น การให้มาเติมวัตถุดิบ การเริ่มกระบวนงานในขั้นตอนก่อนหน้านี้ใหม่อีกครั้ง 6.2 Andon คือ การมีระบบแจ้งเตือนเมื่อเกิดความผิดพลาดขึ้นในขั้นตอนการดำเนินงาน การแจ้งเตือนอาจใช้แผงไฟ/ สัญลักษณ์ 6.3 Visual Control คือ การใช้สีที่ต่างกันมาแสดงผลงานที่เกิดขึ้นในระดับที่ต่างกัน Photo by Evan Krause on Unsplash

ในกระบวนการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล เป้าหมายสำคัญของกระบวนการพัฒนาอยู่ที่การทำให้งานมีประสิทธิผล (ได้ผลลัพธ์อย่างที่เราต้องการ), มีประสิทธิภาพ (งานสำเร็จโดยใช้ทรัพยากรเท่าที่จำเป็น), และมีความปลอดภัย (ไม่เกิดสิ่งที่ไม่พึงประสงค์จากงานของเรา) Lean เป็นแนวคิดสำคัญที่ช่วยสร้างงานให้มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยมากขึ้น หลักการสำคัญของ Lean คือ การสร้างกระบวนงานที่ลดความสูญเปล่าในทุกขั้นตอน ดังนั้น ทุกขั้นตอนจะเสมือนสายธารที่ส่งคุณค่าต่อเนื่องกัน (Value Stream) เพื่อส่งมอบสิ่งที่ดีที่สุดให้กับผู้มารับบริการ ลักษณะความสูญเปล่าในกระบวนงานที่เราต้องพยายามลดมันลง คือ DOWNTIME ซึ่งประกอบด้วย Defect Rework                   ต้องทำงานซ้ำ เพื่อแก้ไขข้อบกพร่อง Overproduction                  ผลิตสินค้ามากเกินกว่าความต้องการใช้งาน Waiting                              ต้องรอคอยนานในแต่ละขั้นตอนการทำงาน Not Use Staff Talent            ไม่ได้ใช้ความสามารถของทีมงานอย่างเต็มที่ Transportation                    มีการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยมากเกินจำเป็น Inventory                           เก็บวัสดุคงคลังไว้มาก ส่งผลให้ต้นทุนการจัดเก็บสูง Motion                              การจัดวางอุปกรณ์ไม่ดี ทำให้เจ้าหน้าที่ต้องขยับตัวเกินจำเป็น Excessive Processing  มีขั้นตอนจำนวนมากซึ่งไม่ก่อให้เกิดคุณค่ากับผู้มารับบริการ Photo by Campaign Creators on Unsplash

จากหลัก 3P (purpose – process - performance) จะเห็นได้ว่า process เป็นตัวเชื่อมที่ทำให้ purpose เปลี่ยนไปเป็น performance ที่จับต้องได้ ดังนั้น ถ้า performance ไม่เป็นไปตามที่คาดหวัง สิ่งแรกที่ควรกลับมาทบทวนเป็นอันดับแรก ก็คือ process ซึ่งสิ่งที่จะช่วยในการทบทวน process ก็คือ การตามรอย process จริงที่หน้างาน เทียบกับ process ที่ออกแบบไว้ ซึ่งมีการเขียนบรรยายในลักษณะของ work flow แนวทางในการปรับปรุงขั้นตอนการทำงานเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของกระบวนการ เขียน work flow ที่แจกแจงรายละเอียดของขั้นตอนการทำงานทุกขั้นตอน ตลอดจนเวลาที่ใช้ในแต่ละขั้นตอน วิเคราะห์ work flow ว่าขั้นตอนใดที่ไม่จำเป็นต้องมี หรือน่าจะใช้เวลาลดลงได้ (นั่นคือ ขั้นตอนเหล่านั้นมี waste อยู่) แล้วให้ความสำคัญกับการปรับปรุงขั้นตอนเหล่านั้นเป็นอันดับแรก วิธีการปรับปรุงขั้นตอนตามข้อ 2. ได้แก่ 3.1 Eliminate waste ด้วยหลักคิด DOWNTIME (Defect; Overproduction; Waiting; Not...

ในมาตรฐานฉบับที่ 4 ได้มีการเปลี่ยนคำที่ใช้ในบทที่ I-5 จากคำว่า “ทรัพยากรบุคคล” เป็นคำว่า “กำลังคน” เพื่อให้องค์กรมองเรื่องของคนมากไปกว่าบุคลากรที่ทำงานแบบเต็มเวลากับองค์กร กำลังคนในที่นี้ หมายความครอบคลุมทั้งบุคลากรขององค์กรเอง, แพทย์หรือพยาบาลหรือผู้ประกอบวิชาชีพอิสระอื่นๆ ที่มาช่วยปฏิบัติงานในลักษณะห้วงเวลาหรือมาช่วยอยู่เวรหรือจ้างผ่านบริษัทที่มารับจ้างบริการในโรงพยาบาล (เช่น หน่วยไตเทียม, เอกซเรย์คอมพิวเตอร์) และรวมถึงอาสาสมัครที่มาปฏิบัติงานในโรงพยาบาล (เช่น อสม., จิตอาสา) ปัญหาที่ สรพ. พบอยู่เสมอคือ กำลังคนในส่วนผู้ประกอบวิชาชีพอิสระมักจะไม่ได้รับการปฐมนิเทศอย่างเป็นทางการจากโรงพยาบาล มักไม่ค่อยได้รับการพัฒนาความรู้ความสามารถอย่างต่อเนื่อง และมักไม่ค่อยเข้าใจระบบงานของโรงพยาบาลมากนัก จึงมีโอกาสทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้มากกว่าบุคลากรขององค์กรโดยตรง นอกจากนี้ เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ขึ้นแล้ว คนกลุ่มนี้ก็มักจะไม่ได้เข้าร่วมในการทบทวนหาสาเหตุและกำหนดแนวทางการป้องกัน กระบวนงานที่มีการปรับเปลี่ยนหรือพฤติกรรมบริการที่ไม่พึงกระทำ ก็มักจะไม่ได้รับรู้ หรือถ้ารับรู้ก็มักไม่มีแรงผลักดันให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้เท่ากับบุคลากรขององค์กรเอง ดังนั้น การปรับเพิ่มเติมมาตรฐานในประเด็นนี้ จึงเป็นการชักชวนให้โรงพยาบาลวางกระบวนงานในการปฐมนิเทศ พัฒนาบุคลากร และติดตามประเมินผลงานของกำลังคน ให้ครบถ้วนกำลังคนทุกกลุ่ม อีกประเด็นหนึ่งที่มีการลงรายละเอียดในมาตรฐานให้ชัดเจนมากขึ้น คือเรื่องสุขภาพและความปลอดภัยในการทำงานของกำลังคน โดยมีการเพิ่มหัวข้อที่เกี่ยวกับการจัดเตรียมเสื้อผ้าและอุปกรณ์ป้องกันตัวสำหรับกำลังคน เพื่อช่วยลดอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้น ทั้งในเชิงความร้อน แสง เสียง กัมมันตรังสี สารเคมี และเชื้อโรค, การนำหลัก ergonomics มาใช้เพื่อลดอันตรายจากหยิบ จับ ยก สิ่งของต่างๆ, การคำนึงถึงและการจัดการเพื่อลดความรุนแรง ความก้าวร้าว และการคุกคามทางเพศ ทั้งที่เกิดจากกำลังคนขององค์กรเองหรือเกิดจากบุคคลภายนอก ซึ่งมีแนวโน้มจำนวนเหตุการณ์สูงขึ้นอย่างชัดเจน ส่วนหลักพื้นฐานในบทที่ I-5 ที่มาตรฐานยังกำหนดไว้เหมือนเดิม...