สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) ได้รวบรวมข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยาจากระบบ National Reporting and Learning System (NRLS) กว่า 2 ล้านเรคคอร์ด และนำเทคโนโลยี NLP มาช่วยประมวลผล พบว่ายาในกลุ่ม HAD เช่น Warfarin, KCL และ Insulin เป็นยาที่มักเกิดความคลาดเคลื่อนรุนแรง (ระดับ E ขึ้นไป) การทำความเข้าใจ “ปัจจัยสนับสนุน” จึงเป็นกุญแจสำคัญในการออกแบบระบบป้องกันเชิงรุกมากกว่าการมุ่งเน้นที่ความผิดตัวบุคคล
“พลิกวิกฤตจากยาความเสี่ยงสูง (High-Alert Medication) เข้าถึงรากเหง้า เข้าใจปัจจัย สู่การออกแบบระบบด้วยหัวใจของทีมสหสาขาวิชาชีพ”
ความเชื่อมโยงของ High Alert Medication และ Contributing Factors
ความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication Error) ที่เกิดกับยา HAD นั้น ไม่ได้มีสาเหตุจากตัวยาเพียงอย่างเดียว แต่ยังมีสาเหตุการเกิดจากระบบและปัจจัยสนับสนุน (Contributing Factors) ที่ส่งเสริมให้เกิดความผิดพลาดได้ง่ายขึ้นหรือมีความรุนแรงมากขึ้น โดยความคลาดเคลื่อนสามารถเกิดขึ้นได้ในทุกขั้นตอน ตั้งแต่การสั่งใช้ยา (Prescribing), การคัดลอกคำสั่ง (Transcribing), การจัดจ่าย (Dispensing), การบริหารยา (Administration) ไปจนถึงการติดตามผล (Monitoring)
องค์ประกอบของ Contributing Factors
สามารถแบ่งปัจจัยสนับสนุนออกเป็น 8 ด้านหลัก ดังนี้:
- ปัจจัยด้านผู้ป่วย (Patient Factors): เช่น ความซับซ้อนของโรค, พฤติกรรมการใช้ชีวิต เช่น การดื่มสุราหรือภาวะทางสรีรวิทยา เช่น อัลบูมินต่ำ
- ปัจจัยด้านบุคลากร (Staff Factors): ความเหนื่อยล้าจากการทำงาน, ภาระงานที่มากเกินไป หรือความคุ้นชินจนละเลยขั้นตอนการตรวจสอบ
- ปัจจัยด้านทีม (Team Factors): การขาดการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพระหว่างวิชาชีพ
- ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม (Work Environment): เสียงรบกวน, แสงสว่าง, หรือการจัดเก็บยาที่คล้ายคลึงกันไว้ใกล้กัน
- ปัจจัยด้านองค์กร (Organization & Management): นโยบายที่ไม่ชัดเจน หรือการขาดแคลนทรัพยากร
- ปัจจัยด้านเทคโนโลยี (Technology): ระบบไอทีที่ไม่เชื่อมโยงกัน ทำให้ต้องเปิดหลายโปรแกรมเพื่อดูข้อมูลผู้ป่วย
- ปัจจัยด้านภาระงาน (Task Factors): ขั้นตอนการทำงานที่เร่งรีบหรือซับซ้อนเกินไป
- ปัจจัยด้านบริบท (Context Factors): เช่น ปัญหาจากฉลากหรือบรรจุภัณฑ์ยาที่มาจากบริษัทผู้ผลิต
การจัดการความเสี่ยงเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยาของยาความเสี่ยงสูง
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่มีประสิทธิภาพควรเน้นการออกแบบระบบ มากกว่าการพึ่งพาตัวบุคคล
- การใช้ระบบสารสนเทศช่วยส่งเสริมการสั่งใช้ยา บังคับให้ระบุข้อมูลสำคัญ เช่น ค่า Lab, เป้าหมายการรักษา และกำหนดให้สั่งยาแบบ One-day order ในยาบางชนิด เพื่อลดความเสี่ยงจากการใช้ต่อเนื่องโดยไม่มีการประเมินใหม่ หรือ การมีระบบคำนวนความแรงของยาแบบอัตโนมัติ มีระบบแจ้งเตือนเมื่อผลแลบผิดปกติ ตัวอย่างเช่น สร้าง Standardized Order Set สำหรับ KCL หรือ Pre-calculated order set สำหรับ warfarin
- ส่งเสริมการใช้ยาในรูปแบบที่ลดความคลาดเคลื่อนทางยาได้ เช่น การใช้ Pre-mixed solutions เพื่อลดความเสี่ยงจากการผสมยาของพยาบาล หรือการจำกัดปริมาณการเบิกยา เช่น หอผู้ป่วยใน เบิก KCL Elixir ได้ครั้งละ 30 ml
- การไม่ให้มีการสำรองยาความเสี่ยงสูงที่ไม่ได้ใช้ในภาวะฉุกเฉินในหอผู้ป่วย เช่น KCL เพื่อจำกัดการเข้าถึง
- บังคับใช้นโยบายความปลอดภัย กำหนดให้การบริหารยา IV KCL ต้องใช้ infusion pump เท่านั้นและต้องมีการทำ independent double check อย่างเคร่งครัด
- LASA Management แยกการจัดเก็บยาที่ชื่อพ้องมองคล้าย และทำฉลากยาให้ชัดเจน (เช่น ใช้ตัวอักษร Tall-man หรือใช้สีแยกประเภท)
- Inter-professional Synergy ส่งเสริมการทำงานร่วมกันระหว่างแพทย์ พยาบาล และเภสัชกรในการทวนสอบคำสั่งยา
- การมีส่วนร่วมของผู้ป่วย การใช้ฉลากยาที่เป็นรูปภาพเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจวิธีใช้ยาได้ถูกต้องเมื่อกลับบ้าน
กรณีศึกษา: บทเรียนจากความคลาดเคลื่อน
- Potassium Chloride (KCL): อันตรายจากการสั่งยาแบบความคุ้นชิน
ผู้ป่วยหญิงอายุ 89 ปี ที่มีโรคไตเรื้อรัง (CKD Stage 4) ได้รับ KCL Elixir ต่อเนื่องจากการสั่งแบบ Continue Order โดยไม่มีการติดตามระดับโพแทสเซียมในเลือด, จนระดับ K ในเลือดพุ่งสูงถึง 7.6 และเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
สาเหตุหลักของความคลาดเคลื่อน
- เกิดจากการสั่งยาเป็นคำสั่งต่อเนื่อง (Continue Order): เดิมยา KCl Elixir ถูกสั่งให้เพียง 1 วัน แต่มีการคัดลอกหรือสั่งต่อเป็น continue order โดยไม่มีการระบุเป้าหมายของค่าซีรั่มโพแทสเซียม หรือกำหนดแนวทางการติดตามระดับโพแทสเซียมในเลือดอย่างชัดเจนในขณะที่ใช้ยา
- ขาดการติดตามระดับโพแทสเซียม ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการติดตามระดับ K ในเลือดอย่างใกล้ชิดตลอด 8 วันที่ได้รับยา ทั้งที่เป็นกลุ่มเสี่ยงสูง คือมีโรคไตเรื้อรัง Stage 4
Contributing Factors
ปัจจัยเหล่านี้เปรียบเสมือนรอยรั่วในระบบที่ทำให้เกิดความผิดพลาดในหลายขั้นตอน:
- ปัจจัยด้านเทคโนโลยีและระบบสารสนเทศ
- ระบบ HIS ไม่แสดงค่าซีรั่มโพแทสเซียมล่าสุดในหน้าจอสั่งยา ทำให้บุคลากรต้องเปิดโปรแกรมอื่นซ้อนขึ้นมาเพื่อดูข้อมูล
- เมื่อมีภาระงานที่เร่งรีบ ขั้นตอนการตรวจสอบที่ “ไม่บังคับในระบบ” มักจะถูกข้ามไป
- ขาดระบบช่วยตัดสินใจทางคลินิก (CDSS) หรือโปรแกรมช่วยคำนวณขนาดยาที่มีความเสี่ยงสูง,
- ปัจจัยด้านบุคลากร
- ความคุ้นชินกับระบบที่ไม่สมบูรณ์: บุคลากรคุ้นชินกับการทำงานในระบบที่มีข้อบกพร่องจนคิดว่าเป็นเรื่องปกติ
- การขาดประสบการณ์: บุคลากรในหน่วยงานที่ไม่ใช่แผนกอายุรกรรม (เช่น แผนกจักษุ) อาจขาดประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับ KCl
- ความเข้าใจคลาดเคลื่อน: พยาบาลเข้าใจว่า KCl เป็นยาโรคประจำตัวของผู้ป่วยที่ต้องได้รับต่อเนื่อง
- ปัจจัยด้านภาระงานและทีม
- ภาระงานที่เร่งรีบ โดยเฉพาะช่วงเวรบ่ายที่มีภาระงานมาก ทำให้ขาดการตรวจสอบคำสั่งยาอย่างละเอียด
- การขาดการสื่อสาร พยาบาลไม่ได้ทวนสอบคำสั่งยาเพราะเข้าใจว่าแพทย์ได้ตรวจสอบระดับ K แล้ว และไม่มีการระบุเป้าหมายค่า Serum Potassium ในใบสั่งยาเพื่อสื่อสารระหว่างวิชาชีพ
- ปัจจัยด้านผู้ป่วย
- ผู้ป่วยมีสภาวะโรคที่ซับซ้อน โดยเฉพาะโรคไตเรื้อรัง ซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะโพแทสเซียมในเลือดผิดปกติอยู่แล้ว
- ปัจจัยด้านภาระงานและการจัดการยา
- การจ่ายยาในปริมาณมาก ห้องยาจ่ายยา KCL Elixir ขนาด 300 ml แทนที่จะเป็นขนาด Unit dose (30 ml) ทำให้มีการบริหารยาให้ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องจนเกินขนาด
- ขาดการทบทวนรายการยาอื่น: ไม่มีการตรวจสอบยาตัวอื่นที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงร่วมด้วย เช่น ยา Enalapril
นอกจากนี้การนำข้อมูล KCl ใน NRLS มาวิเคราะห์จะพบว่าขั้นตอนที่เกิดความคลาดเคลื่อนที่พบมากสุดได้แก่ การสั่งยา รองมาเป็นการจัดจ่ายยา และการบริหารยา และลักษณะความคลาดเคลื่อนที่พบเป็นการให้ยาผิดขนาด ผิดชนิด ผิดจำนวน ซึ่งมีสาเหตุและปัจจัยส่งเสริมเหมือนกับกรณีศึกษานี้ และยังพบการบริหารยา IV Push KCl ทำให้ สรพ จัดทำข้อเสนอแนะเชิงนโยบายเพื่อป้องกัน/ลดความคลาดเคลื่อนดังกล่าว เช่น การกำหนดมาตรฐานการสั่งยาที่ต้องระบุข้อมูลสำคัญให้ครบถ้วน การพัฒนาเทคโนโลยีเพื่อให้บุคลากรเข้าถึงค่าซีรั่มโพแทสเซียม การประกาศนโยบาย Zero Event สำหรับ IV push KCl การส่งเสริมให้ใช้ผลิตภัณฑ์สำเร็จรูป Premix KCl การไม่อนุญาตให้สำรองยาที่หอผู้ป่วย การยกระดับการจัดการ LASA (KCl-Kalimate) รวมถึงแนวปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ที่จะช่วยให้การใช้ KCl มีความปลอดภัยเพิ่มขึ้น
- Warfarin: การสร้างเครือข่ายความปลอดภัยระดับจังหวัด
รพ.ห้วยแถลง และเครือข่ายจังหวัดนครราชสีมา พบความเสี่ยงการใช้ยา Warfarin และได้จัดการความเสี่ยงโดยกำหนดนโยบายให้มี Warfarin เพียง 2 ความแรง (3 mg และ 5 mg) ทั้งจังหวัด เพื่อลดความสับสนเมื่อผู้ป่วยส่งต่อ พร้อมใช้ระบบคอมพิวเตอร์ช่วยคำนวณ Dose per week และพิมพ์ฉลากรูปภาพเพื่อช่วยผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านการสื่อสารหรือการใช้ชีวิต
สาเหตุของความคลาดเคลื่อน
- ความซับซ้อนในการคำนวณปรับขนาดยา (Core Clinical Risks): การสั่งใช้ยา Warfarin มีโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนสูงมากในขั้นตอนการสั่งใช้ยา เนื่องจากการคำนวณขนาดยาที่มีความซับซ้อน และผลลัพธ์ที่อันตรายที่สุดคือภาวะเลือดออกผิดปกติรุนแรง
- กระบวนการทำงานแบบ manual ในอดีตแพทย์และเภสัชกรต้องคำนวณและปรับวิธีใช้ยาในแต่ละวันเอง ซึ่งใช้เวลานานและมีโอกาสคลาดเคลื่อนสูง รวมถึงไม่มีการบันทึกประวัติการได้รับยาแบบ mg/week เพื่อให้เห็นแนวโน้มขนาดยา ทำให้ยากต่อการตัดสินใจปรับยา
Contributing Factors
- ปัจจัยด้านตัวผู้ป่วย
- ข้อจำกัดทางกายภาพ ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ มีปัญหาด้านสายตา หรือไม่มีผู้ดูแลคอยช่วยจัดการยา
- พฤติกรรมเสี่ยงและวิถีชีวิต การดื่มสุรา, การซื้อยาชุดหรือยาแก้ปวดรับประทานเอง ซึ่งส่งผลต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
- ภาวะโรคที่ซับซ้อนสภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อ, Anemia, CKD
- ปัจจัยด้านระบบและกระบวนการ
- การหมุนเวียนของบุคลากร การมีแพทย์หมุนเวียนบ่อยหรือแพทย์ใหม่ที่อาจไม่คุ้นเคยกับการปรับขนาดยา Warfarin ที่ซับซ้อน
- ความซับซ้อนของการใช้ยา ขนาดยาที่เป็น Dose per week ต้องนำมาแบ่งเป็นมื้อในแต่ละวันที่ไม่เท่ากัน ทำให้ผู้ป่วยสับสนได้ง่าย
- ปัจจัยด้านการสื่อสาร
- ฉลากยาแบบเดิม การใช้ตัวย่อในฉลากยาทำให้สหวิชาชีพหรือผู้ป่วยเข้าใจไม่ตรงกัน รวมถึงการเข้าถึงข้อมูลคำปรึกษานอกเวลาราชการที่มีข้อจำกัด
ตัวอย่างการแก้ไขด้านการสื่อสารที่เน้นการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยในการใช้ยา warfarin
เภสัชกรจัดทำฉลากยา 3 แบบ สำหรับการจ่ายยา warfarin ประกอบด้วยฉลากเขียนวิธีการใช้ยา ฉลากรูปภาพ ที่เภสัชกรวาดจำนวนเม็ดยาที่ต้องกินยาในแต่ละวัน และฉลากช่วย
ข้อมูลใน NRLS สำหรับ Warfarin ก็พบทุกขั้นตอนการใช้ยา โดยการสั่งยา กับ การจัดจ่ายยา พบมากที่สุด ซึ่งการสั่งยาเป็นเรื่องผิดขนาด การจ่ายยาเป็นเรื่องผิดความแรง (ซึ่งส่งผลต่อขนาดการใช้ยาคนไข้) และผิดเวลา สาเหตุและปัจจัยคล้ายกับโรงพยาบาลห้วยแถลง โดยเฉพาะความซับซ้อนของคำสั่ง และการใช้ยา และพบปัจจัยอื่นๆ เช่น การเกิดปฏิกริยาระหว่างยา การสั่งยาโดยวาจา การมียาหลายความแรงในโรงพยาบาล ฯลฯ สรพ ได้จัดทำนโยบาย “Zero harm Warfarin” และระเบียบปฏิบัติเพื่อความปลอดภัย ได้แก่ การใช้ CPOE ร่วมกับ CDSS เช่น Dose adjustment protocol, Duplicate therapy, Drug interaction ฯลฯ บูรณาการข้อมูล ออกแบบ INR monitoring system เข้ากับการสั่งยา กำหนด Standard order set และ Dispensing checklist รวมถึงส่งเสริมการจัดตั้ง Anticoagulant Clinic ทุกโรงพยาบาล ซึ่งจะช่วยให้การใช้ยา Warfarin มีความปลอดภัยเพิ่มขึ้น
- Insulin: กับดักของ LASA และความซับซ้อน
จากข้อมูล NRLS พบว่าปัญหาหลักของ Insulin คือ การสั่งยา การคัดลอกคำสั่งยา จ่ายยา และบริหารยา ผิดชนิด เนื่องจากชื่อการค้าและบรรจุภัณฑ์ที่คล้ายกันมาก และ ผิดขนาด ซึ่งปัจจัยสนับสนุนที่สำคัญที่ส่งผลให้เกิดความคลาดเคลื่อนรุนแรง อาจมีดังต่อไปนี้
- ปัจจัยด้านบุคคลและทีม
- ช่องว่างด้านความรู้ บุคลากรบางส่วนอาจขาดความเข้าใจที่ชัดเจนเกี่ยวกับความแตกต่างของ Insulin แต่ละชนิด เช่น ชนิดออกฤทธิ์สั้น vs ชนิดออกฤทธิ์ยาว หรือสับสนระหว่างตารางการให้ยา ตามมื้ออาหารกับตารางก่อนนอน
- การทำงานตามความเคยชิน เมื่อมีภาระงานสูงหรือต้องทำงานในสภาวะเร่งรีบ บุคลากรอาจละเลยขั้นตอนความปลอดภัยโดยไม่ได้ตั้งใจ
- การกำกับดูแลบุคลากรใหม่ บุคลากรที่ขาดประสบการณ์หรือย้ายมาจากหน่วยงานอื่นอาจไม่คุ้นเคยกับระบบและแนวทางการใช้ Insulin ที่ซับซ้อนของหน่วยงานนั้นๆ
- ปัจจัยด้านกระบวนการและระเบียบปฏิบัติ
- ความบกพร่องในการประสานรายการยา การสั่งยาโดยไม่ได้ทบทวนประวัติการใช้ยาเดิมของผู้ป่วยอย่างละเอียด นำไปสู่การสั่งยาซ้ำซ้อนหรือผิดชนิด
- ความล้มเหลวในการจัดการอุปกรณ์ บ่อยครั้งที่มีการสั่งหรือจ่ายตัวยา Insulin Penfill แต่ ลืมสั่งหรือจ่ายปากกาสำหรับฉีดและเข็มควบคู่ไปด้วย ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถใช้ยาได้เมื่อกลับบ้าน
- การจัดเก็บยา LASA มีการเก็บ Insulin ต่างชนิดกันไว้ในบริเวณใกล้เคียงกัน เช่น ในตู้เย็นช่องเดียวกัน เป็นปัจจัยเอื้อให้หยิบยาผิดชนิดได้ง่าย
- ปัจจัยด้านการสื่อสารและรอยต่อของการดูแล
- ลายมือและตัวย่อ การเขียนลายมือที่อ่านยากหรือใช้ตัวย่อที่ไม่ชัดเจน เช่น ตัว ‘u’ ที่ดูเหมือนเลข ‘0’ เป็นสาเหตุหลักของการจ่ายยาผิดขนาด
- การให้ข้อมูล ณ จุดจำหน่ายผู้ป่วย ขาดการสอนทักษะการใช้ปากกาฉีดยาอย่างเป็นระบบ และไม่ได้ทวนสอบความเข้าใจของผู้ป่วย (Teach-back) ทำให้ผู้ป่วยกลับไปใช้ยาผิดวิธีหรือฉีดยาซ้ำซ้อนกับยาเดิมที่มีอยู่บ้าน
- ปัจจัยด้านเทคโนโลยี
- การพึ่งพาระบบ Manual การใช้คำสั่งยาที่เป็นกระดาษทำให้ขาดกลไกการตรวจสอบความถูกต้องโดยอัตโนมัติ
การป้องกันความคลาดเคลื่อนจาก Insulin ต้องอาศัยการจัดการเชิงระบบ ทั้งการทำ Standardized Order Set ที่ระบุชนิดและอุปกรณ์ให้ครบถ้วน, การแยกที่จัดเก็บยา LASA ให้ชัดเจน, และที่สำคัญที่สุดคือการใช้ ความใส่ใจ (Compassion) ในการสอนและทวนสอบทักษะการใช้ยาของผู้ป่วยทุกรายก่อนกลับบ้าน เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยจะปลอดภัยจากการใช้ยาอย่างแท้จริง
บทสรุป ความปลอดภัยในการใช้ยาความเสี่ยงสูง ไม่ใช่แค่ภาระของใครคนใดคนหนึ่ง แต่คือการที่ทีมสหวิชาชีพร่วมกันเรียนรู้ความผิดพลาด เข้าใจปัจจัยที่ก่อให้เกิดปัญหาและออกแบบระบบด้วย ความใส่ใจ (Compassion) เพื่อปกป้องผู้ป่วยให้ปลอดภัยอย่างแท้จริง
ผศ.ดร.ภญ.ดารณี เชี่ยวชาญธนกิจ
ผู้เรียบเรียง
