QualityTheStory

การสำรวจ Quality Care Poll 2023 เป็นผลการสำรวจจากผู้เข้าร่วมประชุม HA National Forum ครั้งที่ 23: “Synergy for Safety and Well-being” และจากทางบ้าน มีผู้ตอบจำนวน 220 คน ส่วนใหญ่มาจาก โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข  คิดเป็น 62.27%   คำถามในแบบสำรวจเป็นการประเมินตนเอง ใน 3 ด้าน คือ ลักษณะการผนึกกำลังในองค์กร ปัจจัยอุปสรรคในการผนึกกำลัง และระดับสุขภาวะด้านต่าง ๆ ของตนเอง ผู้ร่วมตอบแบบสอบถามจะให้คะแนนจาก น้อยที่สุด = 1 คะแนน จนถึงมากที่สุด = 5 คะแนน การผนึกกำลังในองค์กร ด้านแรกเป็นการให้ผู้ตอบแบบสอบถามให้ความเห็นเกี่ยวกับองค์กร โดยให้ระดับความเห็นใน 3 คำถามที่เกี่ยวข้องกับการผนึกกำลัง/การร่วมมือกันในองค์กรแต่ละข้อดังนี้ องค์กรมีกระบวนการที่ส่งเสริมให้เกิดการผนึกกำลัง การทำงานประจำวันของท่าน มีการผนึกกำลังกับผู้อื่น การผนึกกำลังมีสำคัญต่อการบรรลุเป้าหมายขององค์กร ผลการสำรวจ พบว่า ทั้ง 3 คำถามได้รับการประเมินในระดับ “มาก” และ “มากที่สุด” เกินกว่า 70% ของผู้ตอบ โดยที่คำถาม “การผนึกกำลังมีความสำคัญต่อการบรรลุเป้าหมายขององค์กร” มีผู้ตอบระดับ “มากที่สุด”  62.62% ตามมาด้วย “การทำงานประจำวันของท่านมีการผนึกกำลังกับผู้อื่น” และ “องค์กรมีกระบวนการส่งเสริมให้เกิดการผนึกกำลัง” ร้อยละ 30.41 และ 27.19...

QMR (Quality Management Representative) ในที่นี้เราหมายถึง คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล ซึ่งเป็นกลุ่มบุคลากรที่ทำหน้าที่กระตุ้น ประสานงาน จัดการ และเป็นพี่เลี้ยงให้คนรุ่นใหม่ในการพัฒนาคุณภาพงานโรงพยาบาลอย่างต่อเนื่อง    “เพราะงานการพัฒนาคุณภาพ ถือเป็นการเดินทางที่ไม่มีสิ้นสุด”   นพ.ทศพล ปุสวิโร (รพ.ระแงะ)  ได้ให้นิยามถึง QMR ว่าคือ Key person ที่ทำให้เกิดการพัฒนาคุณภาพ ใน รพ. ซึ่งจะมีคุณลักษณะที่สำคัญ 3 ใน 7 ประเด็น ของ The Health Service Executive, Framework for Improving Quality in Our Health Service. 2016 ได้แก่ Leadership for quality: การพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ ต้องได้รับการสนับสนุนจากผู้นำองค์กร ผ่านค่านิยมร่วม จนไปสู่วัฒนธรรมแห่งการเรียนรู้ และพัฒนาอย่างต่อเนื่อง (culture of continual learning and improvement) โดยผู้บริหาร ต้องมีความเข้าใจ หัวหน้างานต้องเป็นแนวร่วม...

การวิเคราะห์ SAR (Self Assessment Report) Part IV (ด้านผลลัพธ์หรือตัวชี้วัด) จัดว่าเป็นความท้าทายสำหรับหลายองค์กร ซึ่งการมองเห็นผลลัพธ์ขององค์กรตนเองได้ จะเป็นดังกระจกสะท้อนตนเอง ถึงความเชื่อมโยงระหว่างเป้าหมาย กระบวนการการทำงาน และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจริง หากวิเคราะห์ได้อย่างตรงประเด็น ก็จะเป็นประโยชน์ต่อองค์กรเพื่อนำไปสู่การพัฒนาอย่างต่อเนื่องได้ ในหัวข้อนี้ทีมวิทยากรจึงได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้ในประเด็นที่สำคัญ เพื่อนำไปสู่การปฏิบัติจริงไ้ด้ง่ายขึ้น   “ตัวชี้วัดเป็นดังยาขม ที่มีประโยชน์เพื่อการรักษา และการป้องกัน”   By design การกำหนดตัวชี้วัดที่ดี จะต้องมาจากวัตถุประสงค์ที่ดี และต้องมีกระบวนการที่ดีรองรับ เพื่อให้ผลที่เกิดขึ้นนั้น เป็นผลที่ดี by design (เกิดจากการวางแผน และออกแบบกระบวนการที่ดี) ไม่ใช่ by chance (เกิดโดยบังเอิญ) อีกทั้งยังต้องมีการร้อยเรียงให้สอดคล้องกับเป้าหมายภาพรวมขององค์กร ทั้งจากล่างขึ้นบน และจากบนลงล่าง เพื่อให้เกิดการรวมพลัง เป็นทีม ไม่สะเปะสะปะ   เก่งวัน เก่งคืน การกำหนดตัวชี้วัดต้องมีความชัดเจน และมุ่งวัดเพื่อพัฒนาให้ดีขึ้น เมื่อทำได้ดีถึงเป้าหมายแล้ว ก็ควรปรับให้ตัวชี้วัดนั้นกลายมาเป็นตัวชี้วัดเชิงประกันคุณภาพ คือใช้เพื่อเฝ้าติดตาม เนื่องจากเราทำได้ดีแล้ว  และเปลี่ยนเป้าหมายตัวชี้วัดใหม่ ที่ท้าท้ายยิ่งขึ้น เพื่อให้เราได้พัฒนาต่อไป “เก่งวัน เก่งคืน และเหลาแหลมได้มากขึ้น”  อย่างไรก็ตาม ไม่ควรตั้งเป้าหมายสูงจนเกินไป หรือปรับเปลี่ยนเร็ว/ถี่จนเกินไป เนื่องจากจะทำให้ทีมงานเกิดความสับสน และเหนื่อยล้าได้   บริบท ตัวชี้วัดมีวิธีการกำหนดได้หลายประเภท อาจนำข้อกำหนดทั่วไป ที่ตัวมาตรฐาน ฯ...

ทีมงาน Quality Care ขอขอบพระคุณ และขอเป็นกำลังใจให้กับบุคลากรทางการแพทย์ ประชาชน และผู้เกี่ยวข้องทุกภาคส่วน ที่มีส่วนร่วมในการผนึกกำลัง เพื่อสร้างสรรค์สุขภาวะที่ดี และความปลอดภัยของผู้ป่วย ผ่านการประชุม HA National Forum ครั้งที่ 23: Synergy for Safety and Well-being ทุกครั้งที่ทีมงานเราได้รวมตัวกัน นอกจากที่เราจะรวมพลังการสร้างสรร สรุปบทเรียน จากการประชุมแล้ว เรายังได้รับพลังจากกัน และกัน เพื่อนำพลังนั้นไปสานต่อในการทำงานประจำวันของเราต่อไปอย่างมีเป้าหมาย   สุดท้ายนี้ขอฝากข้อคิดสะกิดใจ เพื่อเสริมการผนึกกำลังแก่ทุกท่าน ดังนี้   Synchronized hearts, a mission aligned,  Yearning to heal, with compassion entwined. Nurturing bonds, a network of care,  Empathy's threads, weaving strength from despair. Resilience fostered, a vigilant sight,  Gathered in unity, our courage ignites. Yielding harmony,...

ภาวะหมดไฟเป็นภาวะที่ universal พบได้ในทุกประเทศทั่วโลก  จุดเริ่มต้นของภาวะหมดไฟ มาจากสภาวะจิตของคน จากความคิดที่จิตพื้นฐานของคนเรามักจะบันทึก และจดจำข้อมูลด้านลบมากกว่าข้อมูลด้านบวก เช่น เราดูแลผู้ป่วยด้วยดีมาตลอด แต่มีเพียง 1 ครั้งที่เราพูดจาไม่ดี ก็จะถูกจดจำว่าบุคลากรทางการแพทย์พูดจาไม่ดี หรือผู้ป่วยที่ดูแลตัวเองดีมาตลอด แล้วมีเพียง 1 ครั้งที่เผลอ ก็จะถูกบันทึกว่ามีความร่วมมือไม่ดีในการรักษา สภาวะของจิตพื้นฐานเช่นนี้ ส่งผลต่อความเครียด และภาวะหมดไฟ การที่บุคคลแสดงความรุนแรงออกมา เป็นแค่ยอดของภูเขาน้ำแข็งเท่านั้น ที่สะท้อนถึงเบื้องหลังที่มีความเครียดสะสม การแสดงความรุนแรงจึงเป็นการแสดงออกว่าคน ๆ นั้น มีความเครียด ไม่ได้หมายถึงเป็นคนไม่ดี  ในทางจิตวิทยามีการแบ่งสภาวะจิตเป็น 2 แนวทาง โดยมีพื้นฐานมาจากการเข้าใจมนุษย์ คือ  1 จิตวิทยากระแสหลัก ใช้สำหรับปรับปรุง แก้ไข จิตพื้นฐาน ได้แก่ การหลับ และ ตื่น ซึ่งสภาวะจิตนี้ ส่งผลให้เกิดความคิดลบ อารมณ์ ความเครียด  2 จิตวิทยากระแสใหม่ สำหรับการสร้างภาวะจิตขั้นสูงกว่า หมายถึง สมาธิ และ สติ จัดเป็นสภาวะจิตที่มั่นคง สมดุล ปล่อยวาง ให้อภัย  จิตวิทยากระแสใหม่ มีพื้นฐานมาจากหลักทางพุทธศาสนา คุณภาพของจิตขั้นสูงกว่าช่วยให้คนทำงานมีภาวะ burn...

ในยุคปัจจุบัน การนำเทคโนโลยีทางการพยาบาลมาประยุกต์ใช้เพื่อเพิ่มความปลอดภัย และสุขภาวะ นับเป็นเรื่องสำคัญ เพื่อให้สามารถดำเนินการได้อย่างถูกต้อง ตรงตามเป้าหมายของโรงพยาบาล พร้อมทั้งสนับสนุนการตัดสินใจของผู้บริหารได้อย่างถูกต้อง มีตัวอย่างรูปธรรมของการดำเนินงานจาก 2 โรงพยาบาล คือ ห้องผ่าตัดศัลยกรรมประสาท คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล: พยาบาลห้องผ่าตัด นอกจากต้องให้การพยาบาลทั้งก่อน ระหว่าง และหลังผ่าตัดแล้ว ยังต้องทำหน้าที่ในการจัดเตรียมอุปกรณ์ เครื่องมือแพทย์ เฝ้าระวังความผิดพลาดขณะใช้งาน รวมถึงบำรุงรักษาเครื่องมือแพทย์ ซึ่งเป็นภาระงานที่สูง ทีมจึงเก็บข้อมูลภาระงาน ความต้องการของบุคลากร และนำมาพัฒนาเป็นหลักสูตร นักเทคโนโลยีเครื่องมือแพทย์ และห้องผ่าตัด เพื่อมาช่วยแบ่งเบาภาระงานพยาบาลในการบริหารจัดการเครื่องมือแพทย์ ทำให้พยาบาลมีเวลาในการดูแลผู้ป่วยมากขึ้น ซึ่งกุญแจของความสำเร็จนี้คือ ทุกคนต้องเข้าใจบทบาทหน้าที่ มาตรฐานของแต่ละวิชาชีพ แต่ละตำแหน่งงาน จะทำให้มีการทำงานที่สอดคล้องและไม่ทับซ้อนกัน รวมทั้งต้องเพิ่มพูนความเชี่ยวชาญของนักเทคโนโลยีเครื่องมือแพทย์อยู่เสมอ ซึ่งจะส่งผลให้การผ่าตัดมีความปลอดภัย และบุคลากรไม่เกิดความเครียดจากภาระงานที่มากเกินไป รพ.บ้านตาขุน จ.สุราษฎร์ธานี: ที่ใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์เข้ามาช่วยจัดตารางเวรปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ ส่งผลให้ระยะเวลาที่ใช้ในการจัดตารางเวรลดลง มีหลักฐานการแลกเวร สามารถตรวจสอบความถูกต้องได้ ส่งต่อข้อมูลให้กับการเงินเพื่อคำนวณ และจ่ายค่าตอบแทนได้ตรงเวลา ลดระยะเวลาที่ใช้ในการตรวจสอบข้อมูล และผู้บริหารสามารถนำข้อมูลมาพัฒนาการกระจายอัตรากำลังได้อย่างเหมาะสม มีกุญแจของความสำเร็จคือ ผู้บริหารต้องรับฟัง เข้าใจปัญหาของผู้ปฏิบัติงาน และมองหาวิธีการนำเทคโนโลยีที่เหมาะสมมาออกแบบและพัฒนา เพื่อแก้ไขปัญหา        จากตัวอย่างที่กล่าวมาข้างต้น การเลือกนำเทคโนโลยีมาช่วยปฏิบัติงานต้องมีความเหมาะสม สอดคล้องกับบริบท และช่วยเพิ่มความเเม่นยำในการตัดสินใจ เรายังคงต้องดำรงไว้ซึ่งมาตรฐาน...

     ปัจจุบันโลกเรากำลังอยู่ในยุคที่เรียกว่ายุค VUCA ซึ่งเป็นยุคที่มีแต่ความผันผวนและเปลี่ยนแปลงไปไวอย่างรวดเร็วมาก โดย VUCA นั้นย่อมาจาก Volatility ความผันผวน, U-Uncertainty มีความไม่แน่นอน, C-Complexity มีความซับซ้อน, A-Ambiguity มีความคลุมเครือ ส่งผลกระทบต่อการทำงานในทุกอาชีพ พยาบาลวิชาชีพเองก็เป็นหนึ่งในอาชีพที่ได้รับผลกระทบเช่นกัน หลาย ๆท่านอาจจะเห็นได้จากภาระงานที่เพิ่มมากขึ้น จำนวนบุคลากรที่ไม่เพียงพอ จำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นจนล้นเตียง ทำให้พยาบาลทุกท่านต้องประสบกับความเหนื่อยล้า       หากเรามองไปข้างหน้า จะยิ่งค้นพบว่ามีปัจจัยที่ส่งผลกระทบต่อระบบสุขภาพของประเทศไทยที่เราไม่สามารถมองผ่านได้เลย 3 ปัจจัย ได้แก่  สังคมผู้สูงอายุ: ประเทศไทยเราจะเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุอย่างเต็มตัวภายในปี 2578 ด้วยอัตราการเกิดใหม่ที่ลดลง การแพทย์ที่มีความก้าวหน้าส่งผลให้มนุษย์อายุยืนมากขึ้น ส่งเสริมให้มนุษย์ต้องดึงศักยภาพในการทำงานให้เต็มที่มากขึ้น ความเป็นสังคมเมือง และขยายตัวของเมืองมากขึ้น: ประชากรในประเทศจะอยู่แยกกันเป็นครอบครัวเดี่ยวมากขึ้น  ผลกระทบจากวิกฤตที่เคยเกิดขึ้น: จากเหตุการณ์ที่เป็นวิกฤตที่เกิดขึ้นนั้น จะส่งผลกระทบทำให้เกิดปัญหาในระยะยาว      จากปัจจัยเหล่านี้ส่งผลให้เกิดระบบสุขภาพใกล้บ้าน ที่จะมีความสำคัญในระบบสุขภาพของประเทศไทยยิ่งขึ้น โดยเฉพาะโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต) เนื่องจากเป็นสถานพยาบาลที่มีความใกล้ชิดกับชุมชนมากที่สุด ดังนั้นกระบวนการในการดูผู้ป่วยจำเป็นต้องเปลี่ยนกระบวนการคิด โดยหากเรามองในมุมมองของวิชาชีพพยาบาล การพยาบาลนั้นเดิมทีอาจเป็นเพียงการพยาบาลผู้ป่วยเพื่อให้หายจากโรคภัยไข้เจ็บ แต่วันนี้ไม่เพียงพอเสียแล้ว เพราะสุขภาพนั้นมีมากกว่าสุขทางร่างกาย แต่เราต้องมองถึงเศรษฐกิจ สังคม และความเป็นอยู่ของผู้ป่วย ด้วย พยาบาลจึงมีส่วนสำคัญที่จะช่วยเชื่อมโยงสิ่งเหล่านี้มาให้เชื่อมต่อกันได้  เนื่องจากทุกมิตินั้นมีความเชื่อมโยงซึ่งกันและกัน ไม่สามารถแยกออกจากกันได้ ดังนั้นการนำแนวคิดการตลาดมาบูรณาการร่วมกับการพยาบาล...

อาจารย์เริ่มกล่าวนำเรื่องด้วยการตั้งคำถามเกี่ยวมนุษย์ว่า ‘จุดเริ่มต้นของอารยธรรมมนุษย์เริ่มเมื่อไหร่ ?’ Margaret Mead ชี้ให้เห็นถึงหลักฐานทางโบราณคดีกระดูกต้นขาโบราณที่ขุดค้นว่ามีรอยหักและสมานได้ บ่งบอกถึงมนุษย์คนนี้ต้องอยู่ภายใต้การดูแลของมนุษย์อีกคน และนั่นคือจุดเริ่มต้นของสัญญาณอารยธรรมของมนุษย์ นั่นหมายถึง โดยแท้แล้วมนุษย์เรามีจิตวิญญาณของการดูแลใส่ใจกันและกัน งานสาธารณสุขเราเป็นงานที่ได้มีโอกาสใช้จิตวิญญาณนั้น คือการที่เราได้เห็นคนไข้มาตั้งแต่ เกิด แก่ เจ็บ จนตาย โดยเราได้มีโอกาสดูแลใส่ใจเพื่อนมนุษย์ในแต่ละช่วง เกิด (การเริ่มต้นของชีวิต) - ช่วงเวลาของความรักที่ไม่มีเงื่อนไข ความฝัน ความหวัง และการเริ่มต้นของชีวิตใหม่ การทำคลอดมิใช่เพียงแค่การทำคลอดเด็กทารกคนหนึ่ง แต่เป็นการทำคลอดความฝันของแม่คนหนึ่งอีกด้วย ไม่เพียงแค่นั้นสถานที่เช่นห้องคลอด ควรเป็นสถานที่เทิดทูนจิตวิญญาณของผู้หญิงคนหนึ่งให้มีจิตวิญญาณของความเป็นแม่ แก่ (ช่วงวัยชรา) - เป็นช่วงที่สะท้อนภูมิปัญญา และการแสวงหาคุณค่าทางจิตวิญญาณ เพราะภูมิหลังของคนไข้แต่ละคนมีเรื่องราว สิ่งที่ยังมีห่วง สิ่งที่ยังอยากทำ แตกต่างกัน ดังนั้นคลินิกผู้สูงวัยควรมี life review มีการซักถามถึงช่วงที่ผ่านมาว่ายังมีอะไรค้างคาใจไหมหรือไม่ เพื่อนำไปสู่ช่วงสุดท้าย คือ การตายจากไปอย่างมีความสุข เจ็บ (ความเจ็บป่วย) - การที่บุคคลากรทางการแพทย์ ยืนอยู่ตรงกลางของกระบวนการรักษา เราอาจจะเคยชินกับการมองแต่เรื่องโรค(diseases) แต่ลืมมองในแง่ของความเจ็บป่วย (illness/suffering) เราจึงควรมีการฟังให้มากขึ้นจากเดิม จึงอาจเป็นทักษะที่เราควรพัฒนาให้มากขึ้นในการมีจิตวิญญาณนี้ ตาย (วาระสุดท้ายของชีวิต) - อาจารย์ได้ให้นิยามของการตายที่ดี คือการตายอย่างสันติกับความอ่อนโยนต่อชีวิต หากเราวางแผนพูดคุยถึงเรื่องวาระสุดท้ายกันมาตลอดทาง ผู้ป่วยก็จะเกิดความเข้าใจถึงโรคและอาการ...

     การแพทย์แม่นยำสามารถเติมเต็มช่องว่างในการรักษาปัจจุบัน ที่มุ่งเน้นการรักษาแบบตั้งรับ คือรักษาหลังเกิดความเจ็บป่วยแล้ว โดยช่วยให้การรักษาโรคบางชนิดได้มีประสิทธิภาพสูงขึ้น ลดอาการข้างเคียงจากการใช้ยา ชะลอการดำเนินของโรคในผู้ป่วยระยะต้น ป้องกันการเกิดโรคสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง และทำนายความเสี่ยงการเกิดโรคในคนปกติ      มนุษย์มี DNA 99.9% เหมือนกัน แต่ 0.1% ที่ไม่เหมือนกันนั้นส่งผลให้เราแตกต่างกันอย่างมหาศาล หากเราเข้าใจบริบทที่ทำให้เรามีความเสี่ยงในการเกิดโรคต่างกัน จะสามารถนำมาปรับเปลี่ยนวิธีการใช้ชีวิต เพื่อป้องกัน ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคในกลุ่มเสี่ยงสูง และกำหนดความถี่ในการตรวจติดตามโรคได้ ซึ่งนั่นคือสิ่งสำคัญของการแพทย์แม่นยํา      แม้ปัจจุบันราคา และระยะเวลาที่ใช้ในการตรวจวิเคราะห์ทางการแพทย์แม่นยำนั้นลดลง แต่ไม่ได้ส่งผลให้เกิดเปลี่ยนแนวการให้บริการสุขภาพ อย่างไรก็ตามการแพทย์แม่นยำก็ยังเป็นส่วนหนึ่งในอาวุธสำคัญของบุคคลากรทางการแพทย์ในไทย ตั้งแต่ ตรวจหาโรคทางพันธุกรรมก่อนมีบุตร ตรวจหาความผิดปกติของทารกในครรภ์ การป้องกันโรค ชะลอการพัฒนาของโรค ยามุ่งเป้าที่เฉพาะกับโรค ทำนายความเสี่ยงแพ้ยา ไปจนถึงชันสูตรการเสียชีวิตที่อาจมีสาเหตุจากโรคทางพันธุกรรม เพื่อลดความเสี่ยงการเสียชีวิตในญาติสายตรง แต่สิ่งเหล่านี้ยังจำกัดอยู่ในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลรัฐขนาดใหญ่ และโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งแนวทางการพัฒนาในประเทศไทย คือขยายการเข้าถึงการตรวจให้ทั่วถึง ไม่จำเป็นต้องมีห้องตรวจปฏิบัติการทางการแพทย์แม่นยำในโรงพยาบาล แต่ต้องมีศูนย์ตรวจฯ ของทั้งภาครัฐ และเอกชนทั่วประเทศที่มีมาตรฐานเชื่อถือได้ และให้ผู้ปฏิบัติงานในระบบสุขภาพเข้าใจ และสามารถให้บริการการแพทย์แม่นยำได้เหมาะสม       การปรับใช้การแพทย์แม่นยำในภาครัฐมีเป้าหมายเพื่อค้นหาความเสี่ยงในการเกิดโรค มุ่งให้ประชาชนมีที่อายุยืนยาวและสุขภาพดี โดยมุ่งเป้าในผู้ป่วย และญาติสายตรง ตามข้อบ่งชี้ที่ สปสช. กำหนดจากข้อมูลที่ได้จากฝั่งวิชาการ โดยให้กำหนดแนวทางปฏิบัติให้มีความเสมอภาค คุ้มค่า...

      ทำอย่างไรจะไม่ให้เกิดอันตรายจากยาความเสี่ยงสูง (High alert drug) และ จากการใช้ยาจำนวนมาก (Polypharmacy) เริ่มจากกรณีศึกษาของคุณหมอหัวใจจากโรงพยาบาลปัตตานี ก็ทำให้เราเห็นได้ว่า คนไข้ที่รักษากับเราอาจไม่ได้รักษากับเราที่เดียว บางคนรักษาที่โรงพยาบาลชุมชน แล้วก็มาโรงพยาบาลทั่วไป บางคนก็รักษาโรคหนึ่งที่โรงพยาบาลหนึ่ง และรักษาอีกโรคกับอีกโรงพยาบาล หรือแม้กระทั่งโรงพยาบาลเดียวกันแต่ไปหลายคลินิก สิ่งที่เราพบจากกรณีศึกษามีทั้ง คนไข้ไม่ได้รับยาที่ควรได้รับ ได้รับยาซ้ำซ้อน ได้รับยาเพิ่มไปโดยไม่จำเป็น ได้รับยาที่เกิด Drug interaction มีการปรับขนาดยา หรือได้รับยาที่ไม่สอดคล้องต่อเนื่อง เมื่อเปลี่ยนโรงพยาบาล ฯลฯ นอกจากนี้ยังมีข้อมูลทางวิชาการสนับสนุนว่ายิ่งผู้ป่วยอายุมากขึ้น ก็จะมีโรคเยอะตามมา ทำให้ได้รับยาเยอะไปด้วย ข้อมูลการใช้ยาจำนวนมากในคนไข้โรคไตทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา และยาตีกันแล้วทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หลุมพรางที่มักเข้าใจกันคลาดเคลื่อนเกี่ยวกับเรื่องการจัดการยาความเสี่ยงสูง ได้แก่  การจัดทำข้อมูลวิชาการแบบเป็นคัมภีร์ (ที่อ่านแล้วไม่รู้เรื่อง และไม่สะดวกในการนำไปใช้ในการปฏิบัติงานจริง) โดยเน้นให้มีเพียงการเฝ้าระวังโดยพยาบาล ดังนั้นทุกครั้งที่มีการเพิ่มรายการยาความเสี่ยงสูง จะเป็นการเพิ่มภาระงานให้กับพยาบาล ส่งผลให้เกิดความไม่ครอบคลุมในการจัดการความเสี่ยงด้านยาได้   โรงพยาบาลไม่ได้วิเคราะห์ปัจจัยที่จะทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยาเพื่อนำไปจัดการเชิงระบบ  ขาดการเข้าถึงข้อมูลทีสำคัญ อาจารย์มังกร ประพันธ์วัฒนะ (หลายคนคงจำกันได้) เคยพูดถึง Safeguarding principles ไว้ 3 ข้อ  1) การลดหรือขจัดโอกาสการเกิดความผิดพลาด เช่น ต้องกำหนดคนที่จะเข้าถึงยาความเสี่ยง (สร้างเงื่อนไข) การไม่สำรองยาที่หอผู้ป่วย (ก็จะไม่มียาให้ใช้ ก็ไม่ผิด)...