Update Nursing Pressure Injury Indicator for Benchmarking
“กระบวนการ Benchmarking เป็นกระบวนการที่ยอมรับกันทั่วโลกว่า
เป็นกระบวนการที่ยกระดับองค์กร อย่างก้าวกระโดด”
พว.ดร.ยุวดี เกตสัมพันธ์ การเทียบเคียงคุณภาพ (Benchmarking) เป็นกระบวนการพัฒนาสู่ความเป็นเลิศอย่างก้าวกระโดด ด้วยการเปรียบเทียบความสามารถ เรียนรู้แนวปฏิบัติที่ดีกับหน่วยงานที่มีความโดดเด่น หรือ Best in Class แล้วนำผลเทียบเคียงมาใช้ในการปรับปรุงพัฒนางาน หน่วยงานของตนเองทั้งนี้สิ่งสำคัญ ไม่ใช่แค่การวิเคราะห์คู่แข่ง การเยี่ยมชมดูงาน การลอกเลียนแบบ แต่เป็นกระบวนการเรียนรู้ Practice ขององค์กรอื่นอย่างเปิดเผย เป็นระบบ โดยแต่ละหน่วยบริการ หรือโรงพยาบาลต้องเลือกตัวชี้วัดที่สำคัญในการขับเคลื่อนองค์กรมาเปรียบเทียบ (Benchmark) จะเห็นว่า การ Benchmarking ประกอบด้วย 2 ส่วนหลัก คือ การเปรียบเทียบวัด (Benchmark) ซึ่งต้องมีการกำหนดตัวชี้วัด (KPI) ในเรื่องที่จะเปรียบเทียบ แล้วจึงเข้าสู่กระบวนการเรียนรู้วิธีการที่เป็นเลิศ (Best Practice) นำวิธีการดังกล่าวมากำหนดแผนพัฒนาเพื่อยกระดับผลิตภัณฑ์ บริการ หรือวิธีปฏิบัติในองค์กรตนเอง
แผลกดทับ (Pressure Injury) เป็นปัญหาทางสุขภาพที่พบบ่อย และเป็นปัญหาในระดับชาติ ทั่วโลกพากันตื่นตัวอย่างมากกับปัญหาของแผลกดทับที่เกิดขึ้น มีการจัดตั้งองค์กรความร่วมมือในระดับนานาชาติ เพื่อศึกษาองค์ความรู้ และสร้างแนวปฏิบัติในการจัดการปัญหาแผลกดทับ เนื่องจากผลกระทบที่เกิดขึ้นล้วนรุนแรงทั้งสิ้น ทั้งการสูญเสียทรัพยากรจำนวนมาก อัตราจากภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อ (Sepsis) การเสียชีวิตจากการติดเชื้อของแผลกดทับ แผลกดทับจึงเป็นตัวชี้วัดที่แสดงถึงคุณภาพบริการในระดับประเทศ เช่นเดียวกับที่มาตรฐาน HA ให้ความสำคัญกำหนดกระบวนการดูแลไว้ในมาตรฐาน 2P Safety หรือ SIMPLE หมวด P4.1: Preventing common complication และกำหนดให้มีตัวชี้วัดในบัญชีตัวชี้วัดเปรียบเทียบ( THIP) 4 รายการ โดยโรงพยาบาลซึ่งเป็นสมาชิกส่งข้อมูลตามระบบ NRLS แต่พบว่า มีการรายงานข้อมูลเข้าระบบน้อยมาก เมื่อเทียบกับตัวชี้วัดอื่นในหมวดเดียวกัน เช่น การพลัดตก ล้ม (fall) หรือการระบุตัวผู้ป่วย (Identification) ซึ่งในฐานะเป็นผู้เชี่ยวชาญเรื่องการดูแลแผล (Wound care) และมีโอกาสแลกเปลี่ยนเรียนรู้กับผู้เชี่ยวชาญระดับนานาชาติอยู่เสมอๆ นั้น มีความเห็นว่า อาจมีสาเหตุมาจากความไม่ชัดเจนของการเก็บข้อมูลตัวชี้วัด และการจัดเก็บที่มากเกินความจำเป็นสำหรับใช้ประโยชน์ในการ Benchmarking และอาจเกี่ยวข้องกับความไว้วางใจซึ่งกันและระหว่างโรงพยาบาล การตัดสินใจของผู้บริหาร เพราะขั้นตอนสำคัญในกระบวนการBenchmarking คือการเข้าไปเรียนรู้จริง เปรียบดังการเข้าไป ล้วงตับ ไปเจาะไข่แดง
อ.อัมราภัสร์ อรรถชัยวัจน์ ตัวชี้วัดแผลกดทับในบริบทของโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข แนวทางการขับเคลื่อนคุณภาพการพยาบาลโดยใช้ตัวชี้วัดผลลัพธ์การพยาบาล ของกองการพยาบาลประกอบด้วย 5 ขั้นตอน คือ 1) กำหนดคุณภาพการพยาบาลระดับประเทศ คือกำหนดประเด็นที่ต้องการพัฒนา 2) กำหนดตัวชี้วัดผลลัพธ์การพยาบาล 3) ประชุมชี้แจงคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลระดับเขต โดยผู้นิเทศการพยาบาลประจำเขต 4) ติดตามกำกับการดำเนินงาน และผลลัพธ์ 5) วิเคราะห์ผลลัพธ์ เพื่อปรับปรุงการดำเนินงานและมีการจัดทำ กำหนดโครงสร้างข้อมูล (Data Structure) เป็น 5 ระดับ เพื่อเป็นแหล่งรวบรวมข้อมูลขั้นต่ำ และเป็นข้อมูลเริ่มต้นสำหรับการวางแผนเทียบเคียง (Benchmarking) ของเครือข่ายเขตบริการสุขภาพทั้ง 13 เขต
แผลกดทับ (Pressure Injury) เป็นตัวชี้วัดในโครงสร้างส่วนที่ 5 เป็นตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาลด้านความปลอดภัยในระบบประกันและรองรับคุณภาพบริการพยาบาล และสอดคล้องตามข้อเสนอแนะของ ANA (AMERICAN NURSES ASSOCIATION) กำหนดให้วัดในโรงพยาบาลด้วย อัตราการเกิดแผลกดทับระดับ 2-4 ต่อพันวันนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยทั้งหมด ต่อมาในปี 2556 ปรับเป็นต่อพันวันนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เพื่อให้เกิดความท้าทาย น่าสนใจ ของผู้เกี่ยวข้อง และผู้บริหาร ส่วนในชุมชน วัดระดับความสำเร็จของสถานบริการสุขภาพที่มีการจัดบริการพยาบาลแผลกดทับผู้สูงอายุที่บ้านตามเกณฑ์ 5 ระดับ เป้าหมาย ≥ ร้อยละ 70 ระดับที่ 1 ถึงระดับที่ 4 วัดกระบวนการปฏิบัติที่ครบถ้วน ส่วนในระดับที่ 5 วัดอัตราการหายของแผลที่เพิ่มขึ้นร่วมด้วย จากการวิเคราะห์ข้อมูลที่รวบรวมจากสถานบริการ พบว่า มีความผิดปกติของข้อมูลถึงแม้จะมีการจัดทำแนวทางการจัดเก็บตัวชี้วัดเป็นคู่มือสำหรับผู้ปฏิบัติแล้วก็ตาม เมื่อมีโอกาสนำไปเรียนรู้กับอาจารย์ยุวดี ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญ จึงพบว่ายังมีจุดอ่อนเรื่องการติดตามกระบวนปฏิบัติ โดยเฉพาะหากจะต้องมีการ Benchmark กัน ในปีงบประมาณ 2566 กองการพยาบาลจึงจัดทำโครงการพัฒนายกระดับตัวชี้วัดผลลัพธ์ กองการพยาบาล โดยพัฒนาตัวชี้วัดคุณภาพบริการพยาบาล โดยหนึ่งในนั้นคือ ตัวชี้วัดแผลกดทับ (Nursing Pressure injury indicator) เพื่อให้สามารถเทียบเคียงเป็นสากล
ได้ในอนาคต
พว.ชไมพร เจริญไกรกมล การใช้กระบวนการ Benchmarking แผลกดทับของโรงพยาบาลระดับมหาวิทยาลัย ทั้ง 27 แห่งซึ่งเป็นสมาชิกชมรมเครือข่ายพัฒนาการพยาบาล มีแนวทางการดำเนินงานสำคัญ
โดยสรุปได้ดังนี้ 1.การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของโรงพยาบาลสมาชิกชมรม ที่สำคัญคือ มีการจัดกิจกรรม conference เพื่อแลกเปลี่ยนองค์ความรู้ แนวทางปฏิบัติดี ๆ ต่อกัน โดยผลัดเปลี่ยนกันเป็นเจ้าภาพ ด้วยวิธีการเรียนรู้แบบเปิดเผยและนำไปต่อยอดของแต่ละโรงพยาบาล จึงไม่จำเป็นต้องมีการเริ่มต้นใหม่ในทุกเรื่อง 2.การเตรียมคนทำงาน ชมรมให้ความสำคัญกับ “คน” ซึ่งทำหน้าที่สำรวจและจัดเก็บข้อมูล เป็นอย่างมาก ดังนั้นผู้ได้รับมอบหมายให้ทำหน้าที่จะได้รับการอบรมความรู้อย่างเป็นระบบตามหัวข้อที่ชมรมกำหนด ที่สำคัญคือ ทุกคนต้องผ่านการสอบ ก่อนเริ่มปฏิบัติงาน มีการออกข้อสอบ และประเมินผลสอบโดยผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งต้องผ่านเกณฑ์ 85% ผลสอบมีอายุไม่เกิน 7 วันก่อนลงมือปฏิบัติการสำรวจข้อมูลในรอบนั้นๆ ทั้งนี้เพื่อให้ข้อมูลมีคุณภาพมีความน่าเชื่อถือ 3.การเลือกคู่เทียบ หลักการเทียบเคียงของชมรม คือ ต้องเทียบกันในระหว่างโรงพยาบาลที่มีขนาดใกล้เคียงหรือเท่ากัน จึงแบ่งกลุ่มโรงพยาบาลทั้ง 27 แห่งเป็น 3 ขนาด คือ โรงพยาบาลขนาด S มีจำนวนเตียง น้อยกว่า 500 เตียง โรงพยาบาลขนาด M มีจำนวนเตียง 500 – 1000 เตียง และโรงพยาบาลขนาด L มีจำนวนเตียงมากกว่า 1000 เตียงขึ้นไป 4.การสำรวจและเก็บข้อมูล สมาชิกชมจะมีการประชุมเพื่อกำหนดวันในการสำรวจข้อมูล ล่วงหน้าเป็นรายปี สำรวจปีละ 2 ครั้ง ตามวิธีปฏิบัติ ที่ชมรมประกาศใช้ นำข้อมูลที่ได้ตามแบบการเก็บข้อมูลลงในโปรแกรม online ของชมรม ซึ่งจะถูกประมวลผล และออกเป็น Report card 4.ตัวชี้วัดและการตั้งค่าเป้าหมาย ชมรม จะพิจารณาปรับค่าเป้าหมายอัตราความชุกแผลกดทับ โดยดูแนวโน้มผลลัพธ์แยกตามรายโรงพยาบาล และปรับให้เกิดความท้าทาย ส่วนอัตราการเกิดแผลกดทับ จะนำผลลัพธ์ของต่ละโรงพยาบาลมาคำนวณหาค่ามัธยฐาน เพื่อกำหนดเป็นค่าเป้าหมาย
พว.วาสนา กิจพจนีย์ โรงพยาบาลเอกชน โดยบริบทแล้วการหาคู่เทียบกับโรงพยาบาลในประเทศค่อนข้างยาก
จึงเป็นที่มาของการเทียบเคียงกับโรงพยาบาลในต่างประเทศ และเป็นแห่งแรกของประเทศไทย แม้ต้องมีการลงทุนแต่ผลลัพธ์ในเรื่ององค์ความรู้แผลกดทับ และการปฏิบัติที่เป็นเลิศจากผู้เชี่ยวชาญระดับนานาชาติ คุ้มค่ามหาศาล
โดยเลือกใช้Hospital acquired pressure injury occurrence และ Unit acquired pressure injury occurrence เป็นตัวชี้วัด มีประเด็นสำคัญในการดำเนินการ ดังนี้
Team มีการจัดตั้งทีมทำงาน สมาชิกทีมประกอบด้วยสหวิชาชีพที่มีส่วนสำคัญในการจัดการแผลกดทับ ไม่จำกัดเฉพาะแพทย์ พยาบาล โดยมีการแต่งตั้งหัวหน้าทีมจากผู้ที่มีความรู้ ความชำนาญ หรือมีวุฒิบัตรเฉพาะด้านการจัดการแผล Training มีการจัดอบรมเพิ่มพูนความรู้ เพิ่มพูนทักให้สมาชิกอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ทันกับองค์ความรู้ของแผลกดทับที่เปลี่ยนแปลงตลอดเวลา Organizing survey มีการสำรวจข้อมูลแบบ point prevalence เป็นรายไตรมาส ทุกไตรมาส มีการกำหนดวันที่ชัดเจน ล่วงหน้า ในแต่ละรอบปี Data collection มีการสำรวจและจัดเก็บตามกรอบการเก็บข้อมูลของ PressGaney ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านการสำรวจข้อมูลระดับโลก จากนั้นข้อมูลจะถูกนำไป benchmarking โดย NDNQI (The National Database of Nursing Quality Indicator) ซึ่งทำให้ข้อมูลและการจัดอันดับ น่าเชื่อถือ
บทสรุปสุดท้าย ในการจัดทำตัวชี้วัดแผลกดทับเพื่อการเทียบเคียง แม้ไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญ ก็ไม่จำเป็นต้องเริ่มที่
“ศูนย์” เนื่องจากในปัจจุบันแหล่งความรู้ที่สามารถนำมาต่อยอดได้ โดยเฉพาะ Prevention and Treatment of Pressure ulcer/injury : Clinical Prctice Guideline ซึ่งจัดทำโดย National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) ร่วมกับอีก14 องค์กรการดูแผลจาก 12 ประเทศรวมทั้งสมาคมพยาบาลแผล ออสโตมีและควบคุมการขับถ่าย (The National Pressure Injury Advisory Panel:NPIA) ของประเทศไทย ฉบับล่าสุดปี 2019 ในฉบับนี้มีข้อเสนอแนะที่ชัดเจนเกี่ยวกับการวัดแผลกดทับ และโดยทั่วไปตัวชี้วัดที่ผู้เชี่ยวชาญนำนำให้ใช้ในการวัดคุณภาพการดูแลรักษาแผลกดทับ คือ 1) อุบัติการณ์การเกิดแผลกดทับ แต่การวัดลักษณะนี้ใช้ทรัพยากรมาก แต่ไม่เหมาะสำหรับนำมา Benchmarking และ 2) ความชุกของแผลกดทับ สำรวจแบบ point prevalence เป็นตัววัดที่เหมาะสำหรับการ Benchmarking แต่ต้องทำให้มั่นใจว่า วิธีการรวบรวม การวิเคราะห์ข้อมูล และการแปรผลข้อมูลมีความถูกต้องตามหลักวิชาการ และมีความสม่ำเสมอในการเก็บรวบรวมข้อมูล
มีแบบแผนของตัวชี้วัดเหมือนกัน อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญไม่ยิ่งหย่อนกว่าการจัดการตัวชี้วัด คือ การจัดการความรู้เรื่องแผลกดทับ ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา
ผู้ถอดบทเรียน ขวัญจิตร เสียงเสนาะ พยาบาลวิชาชีพ โรงพยาบาลอู่ทอง
