เรียนรู้…จากความผิดพลาด

0
338

เรื่องเล่าโรงพยาบาลหนองพอก
“เรียนรู้จากความผิดพลาด”

เมื่อเกิดความผิดพลาด หรือเกิดอุบัติการณ์ความเสี่ยงขึ้น สิ่งที่เรานึกถึงคือเรื่องอะไร ??????
แน่นอนว่า สิ่งที่คนเราชอบนึกถึงเสมอ คือ “ใครเป็นคนทำ ???…..”
แล้วคำพูดที่ชอบตามมาก็คือ “คนนี้อีกแล้วเหรอ ????…..”

learn-from-mistakes

        การพัฒนางานคุณภาพ ในการดูแลรักษาผู้ป่วยสิ่งสำคัญคือ ความผิดพลาดคลาดเคลื่อนที่ไม่ควรเกิดขึ้น โดยเฉพาะที่เป็นอุบัติการณ์ระดับ E Up ขึ้นไป เราควรเฝ้าระวังความเสี่ยง ป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติการณ์ แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้ว การทบทวนร่วมกัน เพื่อหาแนวทางปรับปรุงแก้ไขเชิงระบบเป็นสิ่งสำคัญ

      การพัฒนาคุณภาพบริการของโรงพยาบาลหนองพอก ได้รับการเรียนรู้ทบทวนผ่านอุบัติการณ์ความเสี่ยงมาหลายปี พบว่า การแก้ไขปรับปรุงเพื่อป้องกันการเกิดความเสี่ยงซ้ำ ควรแก้ไขที่ระบบ มองหาจุดบกพร่องของระบบ  หาแนวทางป้องกันในระบบ และป้องกันไม่ให้ Human Error โดยอาศัยเทคนิควิธีการที่หลากหลายมาช่วย

     เมื่อวันหนึ่งฝ่ายเภสัชกรรม ได้รับประสานจากโรงพยาบาลร้อยเอ็ด ว่าผู้ป่วยได้รับ ยาวาร์ฟารีน เกินขนาด คนไข้ถูกส่งต่อด้วย Gut Obstruction INR=12.79  จึงได้ตามรอยเคสนี้ พบว่ามีปรับยา Warfarin โดยมีการสั่งใช้  Warfarin 3 ขนาน ทำให้ 17 วันต่อมาผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง ได้ส่งต่อโรงพยาบาลร้อยเอ็ด เมื่อตามรอยพบว่าแพทย์สั่งใช้ยาโดยปรับยา Warfarin เพิ่มในระบบสั่งยา และ Remed ยาเดิมเข้าไป โดยลืมแก้ไข ยา Warfarin Dose เดิม เมื่อส่งห้องยา เภสัชกรจัดจ่ายยาโดยลืมเช็คและตรวจสอบอย่างถี่ถ้วน จึงจ่ายยาโดยไม่ได้ทวนสอบกับแพทย์ซ้ำ ตัวพยาบาลเองไม่ได้เช็คการสั่งใช้ยาของแพทย์

      ซึ่งทั้งหมดเกิดจาก Human Error ในระบบที่ไม่ได้จัดทำแนวทางดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin ที่รัดกุม ชัดเจน หรือ ดีพอ ในบริบทของโรงพยาบาลขนาดเล็ก จึงได้ประชุม และวางแผนปรับปรุงระบบ แก้ไขช่องโหว่ที่มีอยู่ โดยเน้นการแก้ไขด้วยระบบ Human factor Engineering การใช้การใช้ IT เป็น  Pop up แจ้งเตือนหรือ Lock  ที่รายการยา Warfarin ที่สั่งเกิน 3 ขนาน ปรับปรุงระบบดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin ให้ชัดเจนมากขึ้น เพิ่มระบบการตรวจสอบแบบ Double Check โดยทีมสหวิชาชีพ เพื่อให้ผู้รับบริการมั่นใจได้ว่าได้รับบริการอย่างปลอดภัย

       สิ่งที่งานพัฒนาคุณภาพจะย้ำอยู่เสมอในการร่วมกับทบทวน หรือแก้ไขข้อผิดพลาด คือ เน้นที่ปรับปรุงระบบ ไม่กล่าวโทษคนทำงาน ในหลักของ RCA เรื่อง Listen Voice of Staff ลองถามคนหน้างานดูสิว่าเกิดอะไรขึ้น ?           มีคนไข้จำนวน มากหรือไม่ ? ทำงานเป็นช่วงเวลาใด ? ซึ่งจะช่วยให้ระบบได้ถูกออกแบบให้เหมาะสมใน แต่ละช่วงเวลา และมีระบบที่ดี เข้ามาช่วยให้การทำงานมีประสิทธิภาพมากขึ้น …

       ระบบของเราที่มีอยู่ดีเพียงพอที่ อุดช่องโหว่ หรือยัง ? ทำให้การทบทวนเคส เป็นเรื่องที่ทุกคนเต็มใจที่จะร่วมทบทวน เมื่อเราไม่กล่าวโทษกัน เมื่อทุกคนยอมรับว่าระบบที่มีอยู่ยังไม่ดีพอ เราสามารถร่วมคิด ร่วมทำ ร่วมแก้ไขระบบให้ดีขึ้นได้ เพื่อให้ระบบการดูแลผู้ป่วยของโรงพยาบาลเราดีขึ้น สิ่งสำคัญคือ ผู้รับบริการปลอดภัย

– นางวิรังรอง ไชยจิตร พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ –

hoto by TerElisa Venturry Shultz P.T. on Unsplash

 

ทิ้งคำตอบไว้

Please enter your comment!
Please enter your name here